СОВРЕМЕННЫЕ СТИМУЛЯТОРЫ

2.1 Ведущие производители имплантируемых ЭКС

В настоящее время существует не так много ведущих производителей имплантируемых электрокардистимуляторов, как в нашей стране, так и за рубежом. Наиболее крупными иностранными производителями являются такие компании, как «BIOTRONIK» (Германия) (рисунок 2.1), «MEDTRONIC» (США) (рисунок 2.2) и «VITATRON» (Нидерланды) (рисунок 2.3), которые были основаны в начале 60-х годов двадцатого века. Российские производители - это «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА» (г. Климовск) (рисунок 2.4), «Ижевский механический завод» (рисунок 2.5), «ЭЛЕСТИМ-КАРДИО» (существует с 1997 года) (рисунок 2.6) и др. Российские предприятия также производят выпуск имплантируемых ЭКС с 60-х годов прошлого столетия.

Рис.2.1.Имплантируемый ЭКС фирмы «BIOTRONIK»

Рис.2.2.Имплантируемый ЭКС фирмы «MEDTRONIC»

Рис.2.3.Имплантируемый ЭКС фирмы «VITATRON»

Рис.2.4.Имплантируемый ЭКС предприятия «КАРДИОЭЛЕКТРОНИКА»

Рис.2.5.Имплантируемый ЭКС предприятия «Ижевский механический завод»

Рис.2.6.Имплантируемый ЭКС фирмы «ЭЛЕСТИМ-КАРДИО»

2.2 Особенности современных имплантируемых электрокардиостимуляторов

Имплантация ЭКС показана при следующих заболеваниях:

синдром слабости синусового узла;

антриовентрикулярные блокады различной степени;

различные аритмии и т. д.

Имплантируемые кардиостимуляторы могут быть однокамерными и двухкамерными.

Однокамерные стимуляторы предназначены для стимуляции одной камеры сердца - либо только правого предсердия, либо правого желудочка. На данный момент это самый простой тип электрокардиостимуляторов. Типичная ситуация, при которой имплантируется однокамерный кардиостимулятор - синдром слабости синусового узла при сохраненной функции проводящих путей.

Двухкамерный кардиостимулятор - воспринимает и стимулирует две камеры сердца. При двухкамерной кардиостимуляции один электрод помещается в правое предсердие, а другой - в правый желудочек. Двухкамерное устройство не только контролирует и поддерживает частоту генерации электрических импульсов, но и осуществляет правильную координацию сокращений предсердий и желудочков, обеспечивая наиболее физиологичный режим кровообращения. В настоящее время это наиболее широко используемый тип электрокардиостимуляторов. [3]

В отличие от первых кардиостимуляторов, которые постоянно стимулировали сердечную мышцу, современные ЭКС могут работать в различных режимах, причем их количество колеблется от 5 до 20 режимов. Режимы задаются в зависимости от количества стимулируемых камер сердца (одна или две), также от того, от какой части сердца отводятся потенциалы спонтанной электрической активности. Большинство режимов подразумевают синхронную стимуляцию - то есть такую, при которой ЭКС отключается при самостоятельной работе сердца и переходит в режим ожидания, пока не произойдет сбоя в ритме. Также современные приборы позволяют задавать различную частоту стимуляции - от 30 до 150 импульсов в минуту, в то время как первые стимуляторы имели жестко заданную частоту (70 - 80 имп/мин.), и различную амплитуду стимулирующих импульсов - от 0.6 до 6.3 В.

Нередко есть функция частотной адаптации - особой функции искусственного водителя ритма, благодаря которой происходит изменение частоты стимуляции в ответ на физическую нагрузку, как это должно происходить в здоровом организме. В покое или во время сна кардиостимулятор поддерживает низкую частоту сердечного ритма, во время бодрствования частота стимуляции увеличивается, а при выполнении физических нагрузок происходит еще более значительный прирост частоты сердечных сокращений. Имплантация таких устройств существенным образом улучшает переносимость физических нагрузок и качество жизни. В зависимости от потребностей организма и особенностей жизнедеятельности (физической активности, рода профессиональных и повседневных занятий) можно адаптировать программу кардиостимулятора под индивидуальные потребности каждого человека. [3]

Кроме того, выпускаемые ЭКС множество дополнительных функций, предназначенных для удобного наблюдения за состоянием пациента, например:

передача данных о ритме сердца за какой-либо промежуток времени лечащему врачу на специальный интернет сайт посредством сотовой связи;

хранение данных в самом приборе для последующего анализа;

количество переключений различных режимов и т.д.

Также важная составная часть ЭКС - электроды, подводимые к камерам сердца. Имплантируемые электроды-провода представляют собой относительно сложные медико-технические устройства. Важную роль играют буквально все их составные конструктивные части: токопроводящая жила (моно- или многожильная спираль), изоляционное покрытие (силиконовая или кремнийорганическая резина, уретан, полиуретан), разъем для стыковки электрода с кардиостимулятором, полярность (моно-, би-, многополярные), длина, диаметр и др. Однако, наибольший интерес представляет внутрисердечная контактная часть электрода. Именно она стала определяющей в названии всего провода-электрода, например цилиндрический, вкручиваемый, сферический и т.д. В контактной части электрода сосредоточены фиксационные элементы, обеспечивающие его механическую стабильность, и контактная головка, определяющая необходимые электростимуляционные параметры, а также длительность и надежность стимуляции сердца.

В нашей стране успешно применяется целый ряд электродов. Для желудочковой стимуляции используют конусообразные (ПЭМК-1), грибковидные (ЭКТГЖ-1), стекло-углеродные (ПЭПУ), многогранные (ПЭГФ-1) и некоторые другие электроды.

Для налаживания предсердной стимуляции практическое использование получили J-образные электроды с многогранной контактной головкой (ПЭГФ-2), вкручиваемые с втягиваемым штопором (ПЭЭФ), серповидные с моножильной (ЭКППР-2) или с многожильной проводящей спиралью и с синтетической оплеткой (ПЭМК-2). Электроды, выпускаемые за рубежом, по существу мало отличаются от отечественных; все большее применение находят биполярные электроды, которые предпочтительны при двухкамерной стимуляции, а также при имплантации ЭКС с автоматически изменяемой частотой импульсов. [4]

Существует два вида электродов: с пассивной и активной фиксацией. Электроды с пассивной фиксацией крепятся в камерах сердца с помощью специальных усиков (рисунок 2.7), а электроды с активной фиксацией крепятся при помощи специального приспособления на кончике, напоминающего штопор для бутылок (рисунок 2.8).

Рис.2.7.Электроды с пассивной фиксацией

Рис.2.8.Электроды с активной фиксацией

Если раньше параметры вживленного стимулятора изменять было нельзя (если возникала такая необходимость), то в настоящее время есть специальные перепрограммируемые ЭКС, параметры которых можно менять уже после имплантации. Изменение параметров производят с помощью специальной аппаратуры, позволяющей воздействовать на имплантированный ЭКС дистанционно (неинвазивным способом) при помощи специального устройства - программатора (рисунок 2.9)

имплантируемый стимулятор сердечный медицинский

Рис.2.9.Программатор для изменения параметров ЭКС

Функции перепрограммируемых ЭКС за последние годы непрерывно усложняются: если первые их модели обеспечивали лишь изменение частоты стимуляции, то за последние годы созданы аппараты, у которых можно изменять в широких пределах практически все основные параметры: частоту, продолжительность и амплитуду стимулов, чувствительность к биопотенциалам сердца, рефрактерный период, гистерезис. В таких кардиостимуляторах предусмотрена возможность оценки хронического порога электрического возбуждения миокарда, а также спонтанного ритма сердца. Используя эти аппараты, можно изменять режимы стимуляции, что особенно важно при применении двухкамерной стимуляции. [4]

Размеры и вес имплантируемых ЭКС невелики: вес колеблется от 20 до 30 грамм, габаритные размеры от 4 до 5 см по ширине и длине, толщина от 6 до 10 мм. Номинальный срок службы такого кардиостимулятора - до 10 лет, питание осуществляется от литиевой батареи.

Не менее важной характеристикой наряду в вышеперечисленными является стоимость современных имплантируемых кардиостимуляторов. ЭКС, выпускаемые зарубежными компаниями, более дорогие по сравнению с отечественными. Импортные приборы имеют стоимость от 60 до 650 тысяч рублей.

Имплантация ЭКС в настоящее время является достаточно простой операцией, которую зачастую проводят при местном наркозе. Операция проводится в специализированном кардиохирургическом стационаре. Длительность операции составляет 20 - 30 минут. Электрокардиостимулятор имплантируется в большинстве случаев в левую подключичную область, как правило, под большую грудную мышцу. Электроды проводятся через прокол в подключичной вене к камерам сердца, и после проверки параметров, фиксируются к окружающим тканям. Практически на второй день после операции больной, в том случае если операция прошла без осложнений, может быть выписан. [1]

ТЕНДЕНЦИИ В РАЗВИТИИ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

Внедрение принципов программирования стимуляции сердца обусловило в свою очередь необходимость получения обратной информации от имплантированного кардиостимулятора как для точного контроля задаваемых параметров, так и для оценки определенных электрофизиологических особенностей сердца больного. Функциональные возможности современных кардиостимуляторов, имеющих диалоговую связь с врачом, позволяют сравнить такие аппараты с портативной электрофизиологической лабораторией: помимо своего основного лечебного назначения - обеспечения необходимой частоты сердечного ритма, они могут тестировать сердце по выбранной программе, накапливать и передавать получаемую информацию. Создаются также имплантируемые кардиостимуляторы с устройством, работающим по принципу монитора Холтера, обеспечивающим получение необходимых сведений как для оценки работы кардиостимулятора, так и для характеристики возбудимости и проводимости сердца.

Последние достижения в области электронной техники и технологии послужили основой для разработки принципиально новых имплантируемых аппаратов: антитахикардических кардиостимуляторов, а также комбинированных устройств, в которых объединяются функции кардиовертера, дефибриллятора и программируемого кардиостимулятора, являющихся весьма перспективными для предотвращения внезапной сердечной смерти. [4]

Дальнейшее развитие технологий может позволить создавать кардиостимуляторы со сроком службы свыше десяти лет. Продолжительность жизни с имплантируемым прибором также увеличивается.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имплантируемый электрокардиостимулятор - прекрасное изобретение, которое спасает жизнь большому количеству людей, хотя он и не может устранить причину нарушения ритма сердца, также как и предотвратить естественные возрастные изменения, которые происходят в сердце и кровеносной системе каждого человека. При соблюдении определенных несложных правил жизнь с кардиостимулятором вполне возможна и не приносит неудобств, так как устройство кардиостимулятора за долгие годы дошло практически до совершенства.

Явный недостаток современных электрокардиостимуляторов, как и других важных медицинских приборов - это их высокая стоимость, вследствие чего многие больные не могут приобрести стимулятор.