Жалобы при поступлении

Место

жительства  г. Ярославль, Ленинградский пр-т, д.38, кв.34

Дата

поступления 31 августа 1998 года

Диагноз

направившего Острый панкреатит

Учреждения 

Диагноз при Острый панкреатит

поступлении   

Клинический диагноз:

Основное заболевание Острый панкреатит; отёчный 

                                            панкреонекроз, прогрессирующее

                                            течение инфильтрат сальниковой

                                            сумки, интоксикация.

    Сопутствующее                Нет.

     заболевание                                                                                                       

    Осложнения                 Нет.

Операции     Не было

 

Жалобы при поступлении

При поступлении больной предъявлял жалобы:

- на боли в области эпигастрия и левого подреберья, тупые,    

постоянные;

- на тошноту;

- на сухость во рту.

 

 

                                     Anamnesis morbi

      Считает себя больным с 29.08.1998 года, когда появились тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, возникла тошнота. Больной связывает это с принятым накануне большим количеством алкоголя. В течение последующих суток никуда не обращался. 31.08.98 вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в приёмный покой городской клинической больницы номер 9. По прибытии больной был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом - острый панкреатит.

 

 

                              Anamnesis vitae

 

      Мансветов В.Г. родился в 1956 году, в городе Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

      В школу пошёл в возрасте 7 лет, учёба давалась легко. Окончил 8 классов и в 15 лет поступил в СПТУ, которое спустя 2 года и окончил, освоив специальность водитель, автослесарь. По окончании учёбы с 1973 по 1975 года проходил воинскую службу в войсках ПВО, в качестве водителя. После демобилизации и по сей день работает водителем в ПАТП-1.

      Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ, корь, паротит. В 1990 году проходил консервативное лечение закрытого перелома лодыжек в хирургическом отделении БСМП им. Н.В. Соловьёва. Туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Со слов больного: алкоголь употребляет умеренно, выкуривает пачку сигарет в день.

Наследственность не отягощена.

 

 

                                      Status praesens

                                      Общий осмотр

  

      Общее состояние больного на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

      Вес 72 кг, рост 169 см, температура тела в подмышечной впадине 36,7 ⁰ С.

      Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

      Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

      Подкожная жировая клетчатка умеренно развита, толщина кожной складки в области угла лопатки около двух сантиметров. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

      Лимфатические узлы - затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

      Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет..

      Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

      Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

 

                      СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

      Состояние верхних дыхательных путей

Дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

      Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеническая, эпигастральный угол близок к прямому. Западаний и выпячиваний в над- и подключичных пространствах нет. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.   

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 17 в минуту. Одышки нет. 

      Пальпация грудной клетки

При пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки. Трения плевры нет.

      Перкуссия лёгких

При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.        

 

      Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек лёгких спереди - на 3 см выше ключиц, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

 

                          Нижние границы лёгких

 

Топографическая       линия	Справа	Слева
Окологрудинная	V межреберье	---
Срединноключичная	VI ребро	---
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	XI ребро	XI ребро
Лопаточная	Х ребро	Х ребро
Околопозвоночная	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка	Уровень остистого отростка XI грудного позвонка

 

                Подвижность нижних краёв лёгких  

 

Топографическая      линия	Справа	Слева
Срединноключичная	5 см	---
Средняя подмышечная	7 см	7 см
Задняя подмышечная	7 см	7 см
Лопаточная	5 см	5 см

      Аускультация лёгких

Над всей поверхностью лёгких - везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

 

                       СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ

      Исследование артерий и вен

      При осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. При пальпации периферических артерий выявляется их умеренная плотность.

      Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний - 72 в минуту, дефицита пульса нет.

      Пульс на височных, сонных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых, тыльных артериях стоп определяется и соответствует частоте сердечных сокращений.    При аускультации сонных и бедренных артерий, яремной вены шумов не определяется - они появляются лишь при незначительном сдавливании сосудов стетоскопом.

      Видимой пульсации сосудов надчревной области нет.

      Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 120/80 мм ртутного столба.

      Перкуссия сердца

      Границы относительной тупости сердца:

правая - в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края

            грудины.

левая - в V межреберье на 1 см кнутри от левой

            срединноключичной линии.

верхняя - верхний край III ребра по левой окологрудинной  

             линии.

      Поперечник сердца 13 см.

 

              Контуры сердца и сосудистого пучка         

Межреберье	Справа	Слева
II	по правому краю грудины	по левому краю грудины
III	на 0,5 см кнаружи от правого края грудины	на 1 см кнаружи от левого края грудины
VI	на 0,5 см кнаружи от правого края грудины	на середине расстояния между парастернальной и срединноключичной линиями слева
V	---	на 1 см кнутри от левой срединоключичной линии

      Ширина сосудистого пучка во II межреберье - 5 см, конфигурация сердца нормальная.

      Границы абсолютной тупости сердца:

правая - передняя срединная линия на уровне IV межреберья    

левая - в V межреберье на 2 см кнутри от левой

            срединноключичной линии

верхняя - на уровне IV межреберья по левой окологрудинной

            линии

      Аускультация сердца

      При аускультации сердца выслушиваются ясные сердечные тоны. Частота сердечных сокращений - 72 в минуту. Нарушений ритма не определяется. Раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

               СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ                        

      Осмотр полости рта

При осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен беловатым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

      Осмотр живота

Живот симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут . Расширения подкожных вен живота нет.

      Пальпация живота

При поверхностной пальпации живот слегка напряжён в эпигастральной области слева, отмечается болезненность в вышеозначенной области.

Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см.

В правой боковой области живота пальпируется восходящая ободочная кишка - подвижный, безболезненный, умеренно плотный тяж диаметром около 2,5 см.

В левой боковой области живота пальпируется нисходящая ободочная кишка в виде плотноватого подвижного и безболезненного тяжа диаметром около 2 см.

Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

      Перкуссия живота

При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.

      Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики.

Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

      Стул оформленный, регулярный.

      Перкуссия печени

Границы печени :

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 0,5 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-

ключичной линии.

      Пальпация печени

При пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

      Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

 

                  МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

 

                  НЕРВНО - ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

      Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика.

      Больной приветлив, настроение у него хорошее. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. В позе Ромберга устойчив. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

                                         Status localis.

      При поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и левом подреберье, брюшная стенка в этой области слегка напряжена. При глубокой пальпации определяется инфильтрат в области сальниковой сумки.

      Симптом Керте положительный. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

  Предварительный диагноз

Основное заболевание Острый панкреатит; инфильтрат

                                     сальниковой сумки, интоксикация.          

Сопутствующее          Нет

заболевание          

Осложнения                Нет

                        

 

            Индивидуальный план обследования