История настоящего заболевания

Актуальность проблемы

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляют 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики.

Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Эти объясняет неослабевающий интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

В настоящее время идентифицировано более 20 факторов риска, которые подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые. К последним относятся пол, возраст, раса, генотип, в том числе АПФ-генотип, уровень липопротеина а, факторы свертывания, семейная дислипидемия.

Среди модифицируемых факторов риска "пьедестал почета" занимают 3 ведущих из них ― гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и курение; наиболее значимыми среди других являются сахарный диабет, гиперинсулинемия, ожирение, гиподинамия, подагра, социальный стресс, депрессия.

Среди "липидных" факторов риска помимо общей концентрации холестерина в сыворотке крови самостоятельное значение принадлежит повышенному уровню ЛПНП, снижению уровня ЛПВП, гипертриглицеридемии.

В последние годы доказана роль гомоцистеина, С-реактивного белка, тромбогенных факторов (фибриноген, фактор VII, тканевой активатор плазминогена и др.) как факторов риска возникновения и смертности при ИБС.

Одной из главных особенностей факторов риска является синергизм их действия, то есть при наличии у пациента двух факторов риска вероятность возникновения ИБС увеличивается не в 2, а в 3-4 раза.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов (эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными).

В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и с тщательным статистическим анализом. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению.

При оценке методов лечения ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства, улучшающие прогноз, а затем рассматриваются тактические задачи - улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.

Паспортная часть

1.Фамилия, имя, отчество: xxx

. Дата рождения: 2 августа 1940 г. (70 лет)

. Место работы: пенсионер

. Место жительства: г. Рязань

. Дата поступления в стационар: 29.10.10 09³¹ направлен поликлиникой МУЗ ГКБ №6.

Жалобы на момент курации(29.10.10)

 

На момент курации жалобы на давящие боли за грудиной, иррадиирующие в шею, продолжительностью 15-20минут, возникающие в покое и при физической нагрузке (ходьба до 100м), купирующиеся нитроминтом в течении 1-2 минут, умеренную одышку, возникающую при подъеме на 4-5 этаж, головную боль, периодические головокружения.

 

История настоящего заболевания

 

С 1980г. первое повышение АД до 150/90мм.рт.ст. Регулярно не лечился и к врачу не обращался. В 1990г.- крупноочаговый нижнебоковой инфаркт миокарда, рецидивирующий в течение года - инвалид 2гр. Неоднократно стационарное лечение в 5 отделении РОККД с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия. С 08.09.05- 05.10.05 стационарное лечение в 6 отделении с диагнозом: ИБС: острый повторный рецидивирующий передний инфаркт миокарда от 8.09.05, 14.09.05, 17.09.05 ФК3. Гипертоническая болезнь 3ст. 3ст риск 4. ПИКС (1990г). ХСН 1. Состояние после ЧТКА и стенозирования ПМЖА -22.09.05.Проводилась КАГ: ПМЖА окклюзирована 99% стеноз в с/с. ПКА окклюзирована от устья. Проведена ЧТКА и эндопротезирование. После повторного инфаркта миокарда бросил курить. В дальнейшем неоднократное стационарное лечение в 5 отделении. Последняя госпитализация 27.02.09- 14.03.09 с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия. Постоянно принимает: пектрол, диротон, эгилок, симвастатин, аспирин, ривароксабан плацедо 1т. 2р/д. Последнее ухудшение в течение месяца ежедневно повторяются давящие боли за грудиной при ходьбе, в покое, ночью, купируются 1-2 ингаляциями нитроминта, за сутки до 4-6 ингаляций, одышка при ходьбе, перебои в работе сердца, периодические головокружения, повышения АД до 160/100 мм рт ст. Госпитализирован по поводу ухудшения.

 

Анамнез жизни

Родился в Рязани. От сверстников в развитии не отставал. Окончил ПТУ, работал слесарем - до пенсии(1999 г.).

Проф. вредностей не было.

ВСА не служил ставился диагноз: Недостаточность МК.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, в детстве частые ангины. В 19 лет тонзилэктомия. Поясничный остеохондроз.

Варикозное расширение вен правой нижней конечности.

Аллергологический анамнез: рибоксин (?).

Наследственность: Мать умерла в 75лет от инфаркта миокарда.

Вредные привычки: Бросил курить в 2005г. Курил в течении 25лет.

 

Настоящее состояние

Общий осмотр.

Состояние больного удовлетворительное.

Сознание ясное: адекватен, ориентирован в пространстве и времени.

Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски. Кожные покровы чистые.

Видимых опухолевидных образований нет.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. Оволосение по мужскому типу.

Лимфатическая система:

· подчелюстные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с чечевицу, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

· подмышечные лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной меньше горошины, не спаяны между собой и с окружающими тканями;

· паховые лимфоузлы при пальпации округлые, мягкие, эластичные, подвижные, гладкие, безболезненные, величиной с боб, не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений. Подбородочные, шейные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, бедренные, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Мышечная система развита слабо, тонус мышц сохранён.

Мышечная сила сохранена равномерно с обеих сторон. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставная система.

Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей не изменена. Объём движений в коленных суставах снижен.

Система органов дыхания.

Грудная клетка нормостеническая, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При пальпации резистентность грудной клетки обычная, болезненность отсутствует.

Перкуторный звук ясный легочный, одинаковый на симметричных участках грудной клетки.

При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту.

Система органов кровообращения.

Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии, положительный, неразлитой.

Область сердца визуально не изменена.

При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по срединноключичной линии, не усилен, резистентность умеренная.

Перкуторно границы относительной тупости сердца:

-        правая - по правому краю грудины;

-   левая - по срединноключичной линии;

    верхняя - III м/р слева.

Конфигурация сердечного притупления правильная.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке и в точке Боткина-Эрба. Частота сердечных сокращений 64 в минуту. Артериальное давление: правая рука 160/90, левая рука 160/90 мм рт.ст. Пульс на лучевых артериях 64 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Система органов пищеварения.

Аппетит не нарушен. Жевание, глотание и прохождение пищи через пищевод свободное и безболезненное.

Слизистая оболочка полости рта светло-розовая, язык обложен белесоватым налётом. Миндалины светло-розовые.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный, грыжевых выпячиваний нет.

Печень. Размеры по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой - 7 см. Нижний край - по краю правой рёберной дуги, при пальпации безболезненный.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота: днём - 4-5 раз, ночью 1-2. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря, при пальпации мочевой пузырь не прощупывается.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Оволосение по мужскому типу, равномерное. Пигментация кожи и слизистых оболочек нормальная. Пропорции тела соответствуют возрасту.

Нервная система и органы чувств.

В пространстве, времени и личности ориентирован. Память на события снижена. Сон удовлетворительный.

Дермографизм красный, нестойкий. Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Зрачки одинаковые, строго округлые, реакция на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Сухожильные и периостальные рефлексы в норме.