Межреберные нервы, топография, области иннервации.

     Межреберные нервы с третьего по шестой в целом имеют типичный ход, тогда как в топографии всех остальных имеются отклонения. Третий, четвертый, пятый и шестой межреберные нервы (типичные межреберные нервы) входят в соответствующие межреберные промежутки через межпозвоночные отверстия, пересекают переднюю поверхность соответствующих верхних реберно-поперечных связок и далее следуют ниже межреберных сосудов. Вначале они проходят между задней межреберной мембраной и париетальной плеврой, а затем, па уровне угла ребра, несколько меняют направление и располагаются между внутренней и самой внутренней межреберными мышцами. Вблизи латерального края грудины каждый межреберный нерв переходит поверх межреберных грудных сосудов и поперечной мышцы груди (m.transversus thoracicus), пронизывает внутреннюю межреберную мышцу, переднюю межреберную мембрану (переднюю фиброзную часть наружной межреберной мышцы) и большую грудную мышцу (m.pectoralis major) и далее продолжается в виде кожного нерва груди.

     Эти четыре «типичных» межреберных нерва отдают следующие ветви (рис.3):

• мышечные ветви, которые идут к межреберным мышцам соответствующих межреберных промежутков;

• коллатеральные ветви, проходящие вдоль нижнего края каждого межреберного промежутка и затем либо вновь соединяющиеся с основным стволом, либо оканчивающиеся отдельно в качестве переднего кожного нерва;

• боковые кожные нервы, которые достигают кожи по средней подмышечной линии и разделяются на переднюю и заднюю ветви.

     Первый межреберный нерв отдает крупную ветвь, которая пересекает переднюю поверхность шейки I ребра латерально от верхней межреберной артерия (a.intercostalis superior) и симпатической цепочки и входит в состав плечевого сплетения (plexus brachialis). Другая (и значительно меньшая) часть этого нерва и является собственно первым межреберным нервом. Этот нерв не отдает боко вой кожной веточки, а передняя кожная ветвь совсем маленькая (если вообще имеется). Отличие второго межреберного нерва, от «типичных» межреберных нервов состоит только в том, что его боковая кожная ветвь пересекает подмышечную впадину и обеспечивает иннервацию кожи медиальной поверхности плеча. Эта ветвь носит название межреберно-плечевого нерва (n.intercostobrachialis). При выполнении радикальной мастэктомии и лимфаденэк-томии в подмышечной области межреберпо-плечевой нерв повреждается, что приводит к онемению этой области.

Рис. 3. Межреберные нервы правой стороны. 1, 2, 7, 15 - межреберные нервы и их ветви к мышцам и коже грудной клетки; 3, 5, 6, 12, 13 - ветви межреберных нервов к мышцам и коже брюшной стенки; 4 - влагалище прямой мышцы живота; 3 - I ребро; 9, 10 - ветви поясничного сплетения к брюшной стенке; 11 - поперечная мышца живота; 14 - XII ребро

      Межреберные нервы с седьмого по одиннадцатый выходят на переднюю брюшную стенку между в тех местах, где мышечные зубцы диафрагмы перекрещиваются с зубцами поперечной мышцы живота (m.transversus abdominis). После этого седьмой и восьмой нервы проходят непосредственно в задний отдел влагалища прямой мышцы живота (m.rectus abdominis), пронизывают прямую мышцу и переднюю стенку ее влагалища и далее оканчиваются в коже. Межреберные нервы с девятого по одиннадцатый проходят между поперечной мышцей живота (m.transversus abdominis) и внутренней косой мышцей (mm.obliquus abdominis internus), достигают задней стенки влагалища прямой мышцы живота, пронзают ее, проходят через прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища, достигая кожи. Седьмой и восьмой межреберные нервы достаточно короткие и идут косо вверх и медиально. Девятый межреберный нерв проходит почти в поперечном направлении, а десятый и одиннадцатый — косо вниз. Если хирург помнит, что десятый грудной нерв обеспечивает иннервацию тканей в области пупка, то достаточно легко примерно представить себе, какие области иннервируются остальными грудными нервами. Топография ветвей межреберных нервов с седьмого по одиннадцатый примерно схожа с таковой ветвей более верхних, так называемых типичных, межреберных нервов. Двигательные ветви обеспечивают иннервацию как межреберных мышц, так и мышц брюшной стенки. Кроме того, каждый из этих нервов отдает коллатеральную (добавочную переднюю кожную) и боковую (латеральную) кожную ветви. Чувствительные волокна этих нервов также обеспечивают иннервацию периферических отделов диафрагмы, хотя двигательная иннервация диафрагмы осуществляется только за счет диафрагмалыюго нерва. Двенадцатый грудной (подреберный) нерв (n.subcostalis) проходит вдоль нижнего края XII ребра ниже подреберных сосудов, далее позади латеральной дугообразной связки диафрагмы и затем спереди от квадратной поясничной мышцы (m.quadratus lumborum), позади почки и ободочной кишки. Затем подреберный нерв проходит между поперечной мышцей живота (m.transversus abdominis) и внутренней косой мышцей живота (m.obliquus abdominis internus) и затем проходит примерно также, как и нижние межреберные нервы. Однако имеется одно отличие, которое заключается в том, что боковая (латеральная) кожная ветвь двенадцатого нерва нисходит вниз, иннервируя кожу латеральной поверхности ягодицы, не отдавая при этом других ветвей.

Список литературы

1. Привес, М. Г. Анатомия человека / М. Г. Привес, Н. К. Лысенков, В. И. Бушкович. СПб., 2009. С. 650–656.

2. Сапин, М. Р. Анатомия человека / М. Р. Сапин. М., 2001. Т. 2. С. 543–573.

3. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А. Гистология, цитология и эмбриология. — 5-е переработанное и дополненное. — М.: Медицина, 2002. — 744 с.

4. Быков В. Л. Частная гистология человека. (Краткий обзорный курс). Учебник. — СПб.: СОТИС, 1999. — 304 с.

5. Анатомия человека. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — С. 61-63. — 672 с.

6. Анатомия человека / Привес М. Г., Лысенков Н. К. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — С. 63—66. — 672 с.

7. Воробьев В. П. Атлас анатомии человека. — Ленинград: Медгиз, 1940. — Т. Том первый. — 382 с.