Результаты дополнительных исследований

 

· Общий анализ крови от 9.06.04:

Гемоглобин 150 г/л

Эритроциты 4,8x10¹²/л

СОЭ 18 мм/ч

Тромбоциты 336х10⁹/л

Лейкоциты 5,7х10⁹/л

 

Эозинофилы	Базофилы	миелоциты	Метамиелоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	лимфоциты	моноциты
2	-	0	0	4	72	20	2

 

· Общий клинический анализ мочи от 9.06.04:

Количество: 100 мл

Плотность: 1020 мг/л

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отрицательно

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: 0 кл. в поле зрения

Эпителиальные клетки: 2-4 кл. в поле зрения

Слизь: -

Соли: оксалаты

· Биохимический анализ крови от 9.06.04:

Билирубин общий: 11,2 мкмоль/л (N до 20,5 мкмоль/л)

Натрий сыворотки: 140 ммоль/л

Калий сыворотки: 4,0 ммоль/л

Мочевина: 5,2 ммоль/л

Сахар крови: 5,0 ммоль/л

Общий белок: 70,0 г/л

ПТИ: 85%

АПТВ: 37

· Кровь на ХГ от 10.06.04:

0,72 МЕ/л (N до 10,0 МЕ/л)

· ЭКГ от 9.06.04:

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 77 в мин, ЭОС – вертикальная.

· Диагностическая пункция влагалища от 9.06.04:

В асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Произведена пункция заднего свода влагалища – пунктат не плучен. Манипуляция без осложнений.

·  Диагностическая гистероскопия от 10.06.04:

Заключение: Гистероскопическая картина обострения хронического эндометрита.

· Диагностическая лапароскопия от 10.06.04:

Заключение: Обострение хронического сальпингоофорита, стадия инфильтрации. Данных за внематочную беременность нет.

 

Клинический диагноз

 

На основании жалоб больной на обильные кровянистые выделения из половых органов, постоянные умеренно выраженные ноющие боли в гипогастральной области можно предположить, что в патологический процесс вовлечены внутренние половые органы.

Из анамнеза жизни известно, что в 2002 году больная перенесла артифициальный аборт, осложнившийся острым эндометритом. Больная прошла курс лечения, однако, можно предположить о хронизации воспалительного процесса. Из анамнеза заболевания известно, что пациентка считает себя больной уже в течение полугода, при этом заболевание сопровождается умеренными тянущими болями внизу живота, ациклическими маточными кровотечениями, что является признаками хронического воспаления эндометрия.

Бимануальной влагалищное исследование показало, что имеется некоторая болезненность при смещении и пальпации тела матки.

В лабораторных показателях значительных отклонений обнаружено не было, определятся некоторое ускорение СОЭ, что может быть косвенным признаком воспалительного процесса.

Дополнительными методами исследования получены следующие результаты. При УЗИ гениталий: признаки хронического эндометрита, хронического цервицита, мультифоликуляных яичников. При гистероскопии: гистероскопическая картина обострения хронического эндометрита. Диагностическая лапароскопия от 10.06.04 показала признаки обострение хронического сальпингоофорита, стадия инфильтрации.

Т.о. основываясь на вышеперечисленном, можно поставить следующий клинический диагноз:

Обострение хронического эндометрита, двустороннего сальпингоофорита с местной реакцией, стадия инфильтрации. Нарушение менструальной функции по типу ациклических кровотечений.

Дифференциальный диагноз

 

Учитывая возраст больной, данное заболевание следует дифференцировать с:

1.  Дисфункциональными маточными кровотечениями: Клиника заболевания у данной больной имеет значительное сходство с дисфункциональными маточными кровотечениями, для которых характерно изменение менструальной функции по типу ациклических кровотечений. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике указанных патологий имеют дополнительные методы исследования. В данном случае результаты ультразвукового исследования, гистероскопии и лапароскопии подтверждают верность нашего диагноза.

2.  Эндометриозом тела матки: Эндометриоз характеризуется такими проявлениями, как болевой синдром, мено- и метроррагии, астено-вегетативный синдром. При эндометриозе боли, как правило, зависят от фазы менструального цикла (усиливаются в предменструальный период), характерны альгодисменореи. Боли чаще острые, эмоционально окрашены. У данной пациентки боль носит ноющий характер и не связана с менструальным циклом. Для эндометриоза тела матки характерны темно-кровянистые выделения накануне и после менструации (у больной этого симптома нет). При объективном обследовании при эндометриозе матка, как правило, увеличена в размере, чего также мы не находим у данной пациентки. Окончательно провести дифференциальную диагностику позволяют дополнительные методы обследования, которые показали наличие признаков хронического воспаления внутренних половых органов. За эндометриоз данных не было получено.

 

Лечение

· Антибактериальная терапия: Учитывая хроническое течение воспаления, а также особенности этиологии современных воспалительных заболеваний половой сферы (микст-инфекция), целесообразно назначение комбинированной антибактериальной терапии, включающей цефалоспорин 3-го поколения (цефотаксим), аминогликозид (амикацин)и производное нитроимидазола (метронидазол).

Rp.: Cefotaxini 3,0

Dtd N 20

S. В/в капельно 2 раза в день, предворительно растворив в 200 мл. изотонического раствора хлорида натрия.

Rp.: Amicacini 0,5

Dtd N 21

S. В/м 2 раза в день, предворительно растворив в 3 мл. изотонического раствора хлорида натрия

Rp.: Sol. Metronidazoli 0,5% 100 ml

Dtd N 14

S. В/в капельно 2 раза в день

· Гормональная терапия: в данном случае наиболее целесообразно назначение комбинированных эстраген-гестагенных препаратов по контрацептивной схеме с целью гемостаза и нормализации менструального цикла.

Rp.: Tab. Regivedoni N 21

DS. по 1 таблетке 1 раза в день

· Общеукрепляющая терапия: С этой целью можно назначить витаминные препараты и иммуномодулирующие средства.

Rp.: Tab. Ascorutini N 60

DS. по 1 таблетке 3 раза в день

· Физиотерапия: Наиболее эффективно применение преформированных физических факторов: микроволновой терапии, электрофореза с медью и цинком, УВЧ.

 

Прогноз

 

Прогноз жизни благоприятный, так как заболевание не поражает жизненно важные функции организма.

Прогноз для трудоспособности благоприятный, так как в случае ремиссии больная может выполнять в полном объеме физические и другие нагрузки. Однако следует помнить о том, что больной противопоказаны виды трудовой деятельности, сопровождающиеся резкой сменой температур, переохлаждением и т.п.

Прогноз для менструальной и репродуктивной функций относительно благоприятный, поскольку при длительном персистирующем течении заболевания есть вероятность развития нейродистофических изменений в эндометрии, что приведет к нарушению этих функций.