Причины летальности больных перфоративной язвы.

Дискуссия о выборе метода хирургического лечения больных перфоративной язвой в различных ситуациях и состояний больных вызвана естественным желанием врачей хирургов снизить процент летальности и послеоперационных осложнений. В связи, с чем многие исследователи целенаправленно изучали причины летальности больных перфоративной язвой, осложнения как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Анализируя данные результатов хирургического лечения, больных с ушиванием перфоративной язвы, В.Г. Астопенко и соавт. (1985) считает, что исходы операции зависят прежде всего от сроков госпитализации больных от начала заболевания. По данным авторов, летальность после ушивания 5% и более. Причиной смерти у всех больных послужил продолжающийся перитонит. Определяющимся фактором в исходе лечения, является возраст больных. Так изучая перфоративную язву у лиц пожилого и старческого возраста авторы отмечают, что из 16 человек, поступивших в стационар до 12- часов, умерло 6, при более поздней госпитализации из 15 умерло 15 человек. Оценивая возрастную группу, авторы выявили, что среди 14 больных в возрасте от 60 до 75 лет умерло5, а среди 17 больых старше 75 лет умерло 15. На исход заболевания влияют тяжелые сопутствующие заболевания и возрастные изменения организма. Авторы считают, что ранняя госпитализация больных, несомненно, позволит улучшить результаты лечения. В.А. Ситников. и соавт. (1983), изучая осложнения и причинысмерти у больных с ушиванием язвы, выявили летальность 3.2%. Причинами летальности были перитонит-11, кровотечения из язвы 12-ти перстной кишки-1, отек легких-2, спаечная непроходимость-2.

И.Г. Зайцев и соавт. (1981) считают, что летальность находится в зависимости от срока с момента заболевания; до 6 часов летальность-2,6%, от 6 до 24 часов-6,9%, послеоперационная летальность свыше 24 часов-25,7%. Причиной летальности явились; гнойный перитонит-32,3% случаев, послеоперационная пневмония-13,1%, сердечно-сосудистая недостаточность-31,5%, тромбоэмболические осложнения-6,2%.

В.П. Зинкевич и соавт. (1983), изучая причины летальности, отмечают, что большинство больных поступило с гнойным перетонитом, явившийся непосредственной причиной осложнений. Н.Н. Баймотов, Д.С. Каримов (1981) также связывают летальность больных с перфоративной язвой, с поздней диагностикой и госпитализацией.

В.В. Уксас и соавт.(1980) отмечают, что одной из главной причин летальности являются поздняя госпитализация, адекватное оперативное пособие и своевременная диагностика способствует снижению послеоперационных осложнений. Летальность у больных с ушиванием язвы составила 5,2:%.

В то же время А.А. Сучило (1993) обращая внимание на роль сроков хирургического вмешательства и возраст больного в исходе заболевания, указывает, что все же главную роль в снижении летальности имеет совершенствование оперативной техники и адекватно выполнение оперативного пособие. Летальность за последние десять лет снизилась с14,4% до 9.7%.

Рассматривая основные причины летальности при прободных язвах С.М.Кузнецов, С.В.Афанасьев (1983) указывает, что после ушивания язвы умерло 12 (9,9%)больных. Причиной смерти послужило в 4 случаях перитонит, в 2-технические погрешности хирурга, в 2-грубые погрешности при ревизии органов брюшной полости. После первичной резекции умерло 2 (6,6%) больных. Причиной смерти явились прогрессирующий перитонит при отсутствии несостоятельности швов.

И.И.Клюев. и соавт.(1983), сопоставляя непосредственно ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения традиционным способом (ушивание язвы, резекция желудка) и с применением ваготомии с пилоропластикой, указывает, что на 225 ушитых перфоративных язв умерло 10 больных (4%). Летальность связана с прорезыванием швов и развитием перитонита. У 41 больного произведена ваготомия с пилоропластикой и иссечение язвы (умер один больной). Исходя из этого, авторы считают, что предпочтение следует отдавать при лечении перфоративной язвы, ваотомии с иссечением язвы и пилоропластикой. В.В.Широких.(1983) на 190 больных с ушиванием перфоративной язвы имел летальность 4,7%. Первичная резекция выполнена у 34 больных (умер один больной-2,9%). У 8,5 больных наблюдались после операционные осложнения; поддиафрагмальный абсцесс, эвентрация кишечника - 2, спаечная непроходимость, стеноз пилорического отдела желудка. Автор убежден, что операция выбора при перфоративных язвах является ушивание; при наличии соответствующих условий может быть произведена первичная резекция.

Б.А.Полянский, М.И.Назаров (1983) указывает, что летальность после ушивания перфорации 4,5%, от прогрессирующего перитонита умерло 3 больных, что составило 1,9%.

В.П.Зиневич и соавт. (1983), изучая причины осложнений и летальности, отмечает перитонит у 8 больных, в одном случае причиной перитонита послужило несостоятельность швов. Летальность составила 7,6%.

Я.Р.Белик и соавт. (1983) на достаточно большом клиническом опыте показывает, что из 213 больных, в основном молодого возраста, без язвенного анамнеза, поступившие в поздние сроки от момента перфорации с явлениями разлитого гнойного перитонита, а также с тяжелой сопутствующими заболеваниями и высоким фактором риска - умерло 19 (8,9%) человек. Автор считает, что высокая летальность находиться в прямой зависимости от поздней и несвоевременной госпитализации и связанной с ней тяжестью течения заболевания.

Р. П.Рычагов (1983) на 101 ушитую перфоративную язву имел 6 летальных исходов(5,2%), 4 из умерших были старше 60 лет, 2 остальных были 52 и 37 лет. Один больной госпитализирован через 6 часов от момента перфорации, 3 - от 12 до 24 часов и 2 - после 24 часов. 2 Больных умерли от прогрессирующего перитонита, 2 от сердечно-сосудистой недостаточности, один от тромбоэмболии легочной артерии. Автор считает, что у больных с повышенным риском операции даже ушивание является слишком тяжелым вмешательством. Улучшение результатов лечения, по мнению авторов, может быть достигнуто при выполнении операции в максимально ранние сроки после перфорации а также в проведении тщательной предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

Определяющим фактором летальности при перфоративных язвах является время от перфорации до оперативного вмешательства. Правильность выбора оперативного лечения и оптимального ведения послеоперационного периода.

В зарубежных странах получило распространения консервативной тактики. Так Wurm Manfred (1978) у 35 больных из 80 предпринята попытка консервативного лечения по методике Тейлора, у 14 получен эффект, а остальные были оперированы через 24 часа и более после начало лечения ввиду прогрессирования симптоматики разлитого перитонита. Летальность составила 25%. Рецидивы язв составили у 57%.

Список литературы

Для подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/