Скрининговые медицинские осмотры

 

По определению экспертов ВОЗ, скрининг - целенаправленное выявление болезни до проявления клинических симптомов посредством тестов, осмотров или других быстро выполняемых процедур. Скрининг - сложная и дорогостоящая задача, успешное решение которой зависит от достаточного количества участвующих в программе, способных выполнить скрининговые тесты, а также от их способности подвергнуться последующей диагностике, лечению и наблюдению.

Оценивая целесообразность скрининга, необходимо учитывать безопасность и безболезненность применяемых тестов, а также их эффективность, определяемую совокупностью таких показателей, как чувствительность, специфичность и прогностическое значение положительных и отрицательных результатов. Кроме того, социальные интересы ограничивают материальные затраты на скрининг, чтобы не отвлекать ресурсы из других областей здравоохранения.

Эффективность скрининга изучается в контролируемых исследованиях, которые методологически подразделяются на экспериментальные (randomized controlled trial) и неэкспериментальные (observational studies). В обсервационных исследованиях не производится предварительного разделения изучаемой выборки на группы с учетом применяемого скрининга, поэтому возможность систематической ошибки, связанной с отбором кандидатов в исследование ("selection bias"), больше, чем в рандомизированных. С другой стороны, рандомизированным исследованиям часто не хватает статистической мощности из-за ограниченного числа лиц, включаемых в исследование, чтобы определить влияние скрининга на смертность.

Массовые медицинские (скрининговые) осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике основных локализаций злокачественных новообразований, являются перспективным методом изучения истинной (исчерпанной) заболеваемости и формирования достоверного территориального ракового регистра.

Стандарт на скрининговое обследование:

. Цель скринингового обследования.

. Периодичность его обследования.

. Количество и характер исследуемых параметров.

. Нормативы параметров.

. Требования к проведению скринингового осмотра по возрастам.

. Организационная структура скрининговой бригады.

. Требования к техническому обеспечению скрининговых бригад.

. Требования к документированию результатов обследования.

Кроме того важно обратить внимание на сам термин «медицинский скрининг».

Под этим термином в медицинской научной литературе понимают два различных процесса:

- раннюю диагностику уже имеющегося заболевания (в онкологии - выявление имеющегося у пациента злокачественного новообразования);

- выявление групп людей, у которых болезни ещё нет, но развитие её имеет высокую степень вероятности (в онкологии - выявление людей с высокой вероятностью развития рака).

Выявление лиц, входящих в эту группу, позволило бы сосредоточить усилия системы здравоохранения на профилактике вероятной болезни, при этом пациенты, входящие в группу онкологического риска находились бы под обоснованным наблюдением специалистов-онкологов. А это гарантировало бы их, даже при отсутствии эффекта от профилактических мероприятий, от развития запущенных стадий болезни. Иными словами, даже в худшем случае лечение пациента требовало бы минимального лечебного вмешательства, т.к. болезнь диагностировалась бы на доклинических стадиях.

Поскольку скрининговые программы высокого уровня качества дороги - они требуют современного оборудования и высококвалифицированного персонала, то следует позаботиться об определении отдельных групп населения для целевого применения скрининговых программ.

В нашей стране применение скрининговых осмотров внедрено с целью раннего выявления онкологических заболеваний (рака молочной железы, рака шейки матки, рака предстательной железы, рака легких и т.д.), туберкулеза, сахарного диабета, глаукомы, артериальной гипертензии, в Республике Беларусь проводится скрининговое обследование всех новорожденных на выявление фенилкетонурии и др.

Скрининговые программы по выявлению онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин.

По последним данным, наиболее значимую группу среди всех онкологических заболеваний у женщин составляют злокачественные опухоли репродуктивной системы. За последние 10 лет частота заболеваний этой группы возросла в несколько раз.

Традиционные профилактические осмотры не приносили ощутимых результатов - выявление злокачественных новообразований, как правило, происходило уже на последних стадиях заболевания. «Введение в профилактические осмотры скрининговых программ, безусловно, позволит более активно выявлять предраковые состояния и новообразования на ранних стадиях развития», - считает доктор медицинских наук профессор Е.Е. Вишневская.Основной целью скрининга станет снижение смертности и инвалидности от злокачественных новообразований. Достичь этого поможет выявление рака на ранних стадиях заболевания, что даст возможность лечить именно предопухолевую патологию, а не зрелую ее форму. Как отметила профессор, последний путь более выгоден и экономически, так как лечение предопухолевых заболеваний не столь дорого и к тому же более результативно, чем лечение злокачественных новообразований.

Это относится и к такому чисто женскому заболеванию, как рак молочной железы. С 2000 года в нашей стране заболеваемость возросла на 21 процент, но в то же время за последние 5 лет почти на 8 процентов увеличилось количество больных, у которых опухоли диагностируются в I и II стадиях заболевания. Установлено, что только благодаря проведению этого исследования удается диагностировать злокачественные опухоли груди, которые никак не определяются клинически. В результате целевых осмотров женщин в Свислочском районе по итогам 2008 года выявлено 5 случаев рака молочной железы, 4 из них в 1 стадии.

Уже разработана программа проведения маммографического скрининга и в настоящее время проводится работа по ее внедрению в практическое здравоохранение

Целенаправленные массовые исследования помогут снизить число онкологических заболеваний органов репродуктивной системы у женщин.

Скрининг рака молочной железы - это в первую очередь серьезная государственная проблема здравоохранения, требующая принятия ответственных организационных решений.

Очевидна необходимость реализации данной программы скрининга в рамках национального проекта «Здравоохранение», поскольку эффективное выявление наиболее частой (у женщин) злокачественной опухоли будет способствовать улучшению демографической ситуации, сохранению трудового потенциала страны, повышению эффективности здравоохранения.

Рассмотрим проведение скрининговых медицинских осмотров на примере скрининга рака легких.

Скрининг рака легкого

Рак легкого является одной из наиболее распространенных форм рака. В структуре заболеваемости злокачественными опухолями он занимает 1-е место (14,8%). Ежегодно в мире выявляется свыше 1 млн. больных раком легкого. Популяционная 5-летняя выживаемость при раке легкого составляет всего 7-12%, что позволяет относить рак легкого к числу опухолей с наиболее неблагоприятным прогнозом наряду с раком печени, поджелудочной железы и пищевода.

Стандартизованные показатели заболеваемости в Беларуси в 2007 г. у мужчин и женщин составили 2,5% и 4,1% соответственно. Хотя в последние годы наметилась тенденция к снижению количества ежегодно заболевающих раком легкого, однако, рак легкого по-прежнему занимает лидирующее место в структуре онкологической заболеваемости, являясь ведущей причиной смерти у мужчин.

Соотношение количества умерших к числу выявленных больных в том же году при раке легкого приближается к 1, что свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе заболевания. В США этот показатель составит 0,92, в Западной Европе - 0,94, в России - 0,93, в Беларуси - 0,82. Идентичные показатели "тяжести" заболевания позволяют говорить об отсутствии существенных качественных различий в ранней диагностике и лечении рака легкого в указанных странах.

При раке легкого раннее выявление болезни является жизненно важным, так как хирургическое вмешательство с удалением опухоли может привести к выздоровлению больных. Однако свыше 60% больных, имеющих симптомный рак, на момент установления диагноза не подлежат радикальному лечению вследствие распространенности опухоли. С учетом других медицинских противопоказаний радикальную операцию удается выполнить лишь у 15-25% впервые выявленных больных раком легкого. Если учесть, что выживаемость при IA стадии рака легкого достигает 80% при значительно меньших затратах на лечение, чем в более распространенных стадиях, то становится понятным интерес онкологов к проведению программ скрининга, направленных на активное выявление больных без проявления симптомов заболевания, значительная часть которых имеет минимальную степень распространенности опухоли (IA стадия). Естественно предположить, что лечение таких больных, выявленных в процессе скрининга, более эффективно, и, таким образом, скрининг может способствовать снижению смертности от рака легкого.

На сегодняшний день самым многообещающим методом скрининга рака легкого является низкодозная компьютерная томография (НДКТ).

Результаты проводящихся 2 крупных исследований (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer Trial [17] и National Lung Screening Trial [19] ожидаются не ранее 2009-2010 гг.

Альтернативы технологиям визуализации в скрининге, такие как исследования биомолекулярных маркеров и концентрации белков по молекулярной массе (ptoteomics), еще только развиваются

Пока единственным путем изменения этой неблагоприятной ситуации по выявлению раннего рака легкого является профилактическое ежегодное рентгенологическое обследование органов грудной клетки.

Современная цифровая рентгеновская установка «Пульмоскан», разработанная в Беларуси, включает полноценное цифровое устройство получения, обработки и хранения изображения, позволяет снизить дозу облучения, повысив при этом качество изображения, устраняет необходимость в использовании рентгеновской пленки и, соответственно, в ее обработке и хранении, предоставляет возможность создания компьютерных архивов рентгеновских изображений в цифровой форме и передачи изображений по компьютерной сети. Разрешающая способность цифровых рентгенографических установок такова, что позволяет выявить мелкие (от 5 мм) узелковые образования в легких, которые практически не дифференцируются на стандартных обзорных рентгеновских снимках. Указанные преимущества цифровой рентгеновской флюорографии делают перспективным ее применение в качестве скринингового теста рака легкого.

Учитывая сложившуюся в Республике Беларусь структуру диспансеризации населения, материально-техническую переоснащенность за последние годы службы профилактической флюорографии стационарными и передвижными цифровыми рентгеновскими установками «Пульмоскан-760» и «Пульмоэкспресс», проведение скрининга рака легкого среди населения, попадающего в группу риска (курящие мужчины в возрасте старше 40 лет со стажем курения более 10 лет) потребует не столько материальных затрат, сколько организационных усилий, направленных на полноту охвата группы риска, качества обследования и последующего наблюдения скрининговой группы.

В, Свислочском районе в 2007 году установлен стационарный «Пульмоскан-760» и приобретена передвижная цифровая рентгеновская установка «Пульмоэкспресс».

В результате рентгено-флюрографического обследования населения в Свислочском районе за 2008 год профилактически выявлено 7 случаев рака легкого, 8 случаев туберкулеза легких, 6 случаев острой пневмонии без клинических симптомов. Охват обследованием из числа подлежащих составил 97,6%.

В представленной ниже таблице №6 приведены данные по охвату рентгено-флюрографическим обследованием населения Свислочского района по группам наблюдения.

 

Таблица 6

Охват рентгено-флюрографическим обследованием населения Свислочского района

Наименование участка	Обязательный контингент	%	Угрожаемый контингент	%	2 и более лет не проходившие обследование	%	Подлежало обследованию, всего	%
I уч.	232/232	100	678/648	95,2	33/33	100	1085/1042	96
II уч.	152/152	100	646/609	94,2	50/46	92	961/908	94,4
III уч.	278/278	100	880/829	94,2	54/42	77,7	1602/1539	96
IV уч.	138/138	100	601/566	94,1	64/54	84,3	1085/1040	95,8
V уч.	158/158	100	702/688	98	61/50	81,9	1085/1060	97,6
Порозовская амб.	230/230	100	643/643	100	316/311	98,4	1397/1386	99,4
Хоневичская амб.	154/154	100	651/651	100	57/44	77,1	1223/1210	98,9
Н. Дворская амб.	164/164	100	699/699	100	63/63	100	1299/1299	100
Горностаевичская амб.	40/40	100	322/322	100	110/110	100	619/610	100
Вердомичская амб.	81/81	100	634/592	93,3	65/58	92	878/831	94,6
Добровольская амб.	70/70	100	367/367	100	4/4	100	674/673	99,8
Видейковский ФАП	16/16	100	110/110	100	24/24	100	230/230	100
Ханчицкий ФАП	36/36	100	123/110	89,4	4/4	100	241/227	94,1
Пацуевский ФАП	80/80	100	340/334	98,2	31/31	100	658/652	99
Гринковский ФАП	38/38	100	217/213	98,1	38/38	100	405/401	99
Сокольникский ФАП	35/35	100	160/154	96,25	11/10	90,9	299/292	97,6
Калиновский ФАП	13/13	100	113/113	100	26/25	96,1	231/230	99,5
Незбодичский ФАП	38/38	100	174/174	100	50/47	94	397/392	98,7
Стокский ФАП	8/8	100	86/83	95,5	1/1	100	136/133	97,7
Итого	1961/1961	100	8146/7903	97	1060/995	93,8	14493/14155	97,6

 

Заключение

 

В Республике Беларусь сложилась стройная система профилактических медицинских осмотров работников, труд которых связан с вредными и опасными условиями, представленная предварительными при поступлении на работу и периодическими медицинскими осмотрами. Однако требует пересмотра роль пациента, которая до сих пор оставалась пассивной. Как минимум, чтобы постепенно менялось мышление людей, необходимо обеспечить осведомленность каждого гражданина о состоянии своего здоровья, в том числе об установленном ему диагнозе и предписанных врачом рекомендациях. Проблема сохранения здоровья нации должна решаться не только в отрасли здравоохранения, но и силами многих заинтересованных ведомств. Возможно, следует инициировать вопрос о расширении перечня показаний для прохождения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих на предприятиях. Это повысит заинтересованность нанимателя в сохранении здоровья сотрудников, а также обеспечит экономию средств здравоохранения, т.к. данные виды осмотров осуществляются за счет нанимателя.

При изучении материалов проведенных скрининговых осморов, напрашивается вывод, что выявление заболевания в начальной форме позволит значительно снизить затраты на лечение, медико-социальную реабилитацию и на расходы, связанные с ранней инвалидизацией.

В онкологии массовые медицинские (скрининговые) осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике основных локализаций ЗН, являются перспективным методом изучения истинной заболеваемости и формирования достоверного территориального ракового регистра.

Очевидно, что программа скрининга не может быть действительно успешной без реальной долгосрочной государственной поддержки. Скрининг, например, рака молочной железы - это в первую очередь серьезная государственная проблема здравоохранения, требующая принятия ответственных организационных решений.

Организация отделений профилактики в поликлиниках имела одной из своих задач осмотр населения и раннее выявление больных, а также лиц с факторами риска неинфекционных заболеваний и своевременное проведение профилактических мероприятий и диспансерного динамического наблюдения лиц с факторами риска. По итогам 2008 года амбулаторно-поликлиническая сеть с этой задачей справилась. Охват населения профилактическими медицинскими осмотрами по Республике Беларусь составил 98,6%.

В текущем году отделения профилактики ожидает объемная работа по диспансерному наблюдению лиц, отнесенных к Д1и Д2 группам здоровья, а также участие в диспансеризации Д3 группы. Кроме того важнейшая функция отделений профилактики - это осуществление информационного обеспечения различных групп населения по вопросам гигиенического обучения и воспитания, профилактики заболеваний и укрепления здоровья, в том числе с помощью средств массовой информации. Наиболее значимая цель - донести до каждого человека осознание ответственности за состояние своего здоровья, важность здорового образа жизни, как неотъемлемую составляющую профессионального и личного долголетия.

 

ЛИТЕРАТУРА:

 

1. Закон Республики Беларусь 16 мая 2006 г. №109-З О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О санитарно-эпидемическом благополучии населения» Принят Палатой представителей 14 апреля 2006 года Одобрен Советом Республики 24 апреля 2006 года

2. Закон Республики Беларусь 20 июня 2008 г. №363-З О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении» Принят Палатой представителей 14 мая 2008 года Одобрен Советом Республики 4 июня 2008 года

.   Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29 января 2008 г. №53 «Об организации работы отделения профилактики поликлиники»

.   Постановление Министерства здравоохранения- от 8 августа 2000 г, №33 «О Порядке проведения обязательных медицинских осмотров работников»

.   Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь н Министерства труда и соцзащиты от 29 мая 20001г. №4076 «Об утверждении списка профессиональных заболеваний и Инструкции по применению списка профессиональных заболеваний»

.   Вилянский М.П., Чумаков А.А., Углев Н.Н. и др. Скрининг в массовых профилактических осмотрах. М.: Медицина, 1987.

.   Дартау Л.А., Ефремов Л.И. Использование новых информационных технологий для мониторинга и оценки популяционного здоровья. Здравоохранение РФ. 1995; 4: 21-2.

.   Денисов Л.Е., Николаева А.П., Виноградова Н.Н., Ушакова Т.И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразований основных локализаций. М., 1997.

.   Денисов Л.Е., Володин В.Д. Программированное обследование здорового населения для выявления злокачественных опухолей. Вопр.онкол. 1984; 3: 55-60.

.   Курчин В.П., Кузнецова Т.А. Скрининг рака лёкого. Научно - практический журнал «Медицина» №1 (64) 2009 год

11. Медик В.А., Черенков В.А. Методические подходы к организации целевых (скрининговых) медицинских осмотров. Мед. акад. журн. (СЗО РАМН). 2003; 4 (3): 77-86