Общесоматическое обследование.

Комы, не связанные с первичным поражением ЦНС.

1. Метаболические энцефалопатии:

а) гипогликемия;

б) диабетический кетоацидоз;

в) гипергликемическое гиперосмолярное состояние без кетоацидоза;

г) уремия;

д) печеночная недостаточность;

е) гипонатриемия;

ж) гипотиреоз;

з) гипер- или гипокальциемия.

2. Гипоксические энцефалопатии:

       а) тяжелая сердечная недостаточность;

        б) декомпенсация хронических обструктивных заболеваний легких.

3. Отравления:

       а) тяжелыми металлами;

       б) угарным газом;

        в) фармакологическими средствами (барбитураты, опиоиды, кокаин);

       г) алкоголем;

       д) другие токсические вещества.

4. Температурные повреждения:

        а) тепловой удар;

      б) гипотермия.

Общие правила оказания помощи больному в коме:

       а) обследование больного в коматозном состоянии должно начинаться с определения состояния жизненно важных функций – дыхания и кровообращения;

       б) необходимо сочетать обследование больного с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения.

Последовательность первичного обследования больного в коме в условиях приемного покоя:

1)  оценка витальных функций:

2)  оценка степени угнетения сознания;

3)  выяснение обстоятельств развития комы, предшествующих ей факторов и скорости нарушения сознания;

4)  общий осмотр больного;

5)  краткий неврологический осмотр.

Оценка витальных функций.

  Функции дыхания и кровообращения определяются прежде всего по частоте и особенностям дыхания, наличию патологических типов дыхания, признакам нарушения проходимости дыхательных путей, результатам аускультации легких и сердца, высоте артериального давления. Снижение артериального давления чаще наблюдается при отравлениях алкоголем и барбитуратами, при внутренних кровотечениях, инфарктах миокарда, септицемии грамотрицательными палочками. Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характерно для вторичных цереброгенных ком, развившихся на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов, в то время как частое глубокое дыхание Куссмауля возможно при метаболическом ацидозе либо деструктивных поражениях варолиева моста и среднего мозга.

  Дыхание Чейна-Стокса – серии постепенно увеличивающихся по глубине вдохов, чередующихся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания – свидетельствует о двустороннем поражении глубинных структур полушарий и базальных ядер или врхней части ствола. Еще чаще дыхание Чейна-Стокса наблюдается при метаболических угнетающих воздействиях и соматических заболеваниях.

  Центральная нейрогенная гипервентиляция – учащенное (свыше 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки (иногда именуется «машинным дыханием») – служит неблагоприятным диагностическим признаком, т.к. свидетельствует об углублении комы. Апнейстическое дыхание характеризуется удлиненным вздохом с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха («инспираторный спазм») и имеет топическое значение, указывая на очаг в средних и каудальных отделах варолиева моста (при инфарктах в области моста, реже при менингоэнцефалитах и гипогликемических состояниях).   Дыхание Биота – частые ровные дыхательные движения, разделенные периодами апноэ – характерно для поражения варолиева моста.

Установление причин комы по данным анамнеза.

  У свидетелей потери больным сознания важно получить сведения о скорости возникновения нарушений, а также о тех симптомах, которые предшествовали коме в случае ее постепенного развития (возбуждение, оглушение, судороги). Постепенное начало более характерно для печеночной, почечной, барбитуратовой ком, а также у больных с ишемическим инсультом и у больных с декомпенсацией сахарного диабета по типу кетоацидотической и гиперосмолярной комы, у отравленных алкоголем, соединениями ртути, фосфорорганическими соединениями.

  Остро развивается гипогликемическая и гиперлактацидемическая диабетические комы, а также комы вследствие эпилепсии, эклампсии, комы и

ЧМТ, острой кровопотере, отравлениях угарным газом, морфином, геморрагических инсультах.

Общесоматическое обследование.

    Осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, а также проводимое по общим правилам обследование грудной клетки, живота и конечностей направлены на выявление специфических для определения ком проявлений.

   Признаками перелома основания черепа являются симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка), локальная болезненность, кровотечение из ушей и носа.

   Розовая или алая кожа характерна для отравления угарным газом и цианистыми соединениями, желтушная кожа – для страдающих болезнями печени, желтовато-пепельный оттенок кожи с белесоватым оттенком на губах – для больных с уремией, резко бледная – для больных с анемией и внутренним кровотечением, синюшная кожа с аспидно-серым или черно-синим оттенком – для отравленных метгемоглобинобразующими ядами, коричневая кожа – для отравленных бромидами.

   Важна информация о состоянии склер, тонусе глазных яблок, температуре тела, цвете рвотных масс. Снижение тургора кожи и плотности глазных яблок обнаруживается при уремии, хлорпении, пищевой токсикоинфекции, алиментарной дистрофии, гипергликемии, дегидратации организма любого генеза. Напротив, у получивших тяжелую ЧМТ даже при резком снижении параметров гемодинамики плотность глазных яблок повышена, а их погружаемость в орбиту ограничена.

   Температура тела снижается при хлорпении, уремии, при алиментарном истощении, недостаточности надпочечников, отравлениях барбитуратами, транквилизаторами. Гипертермию обусловливают менингиты, энцефалиты, септический синус-тромбоз, тиреотоксикоз, пищевые токсикоинфекции, пневмонии, дегидратация организма, отравления атропиноподобными препаратами и трициклическими антидепрессантами, внутричерепные гематомы с симптомами поражения ствола мозга и гипоталамуса.