Объективное исследование – настоящее состояние больного

История болезни.

Долгобородова Лидия Семеновна.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: МКБ, камни обеих почек.

Осложнения основного заболевания: правосторонняя почечная колика.

Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный пиелонефрит, артериальная гипертензия II стадии риск – 2.

 

Время курации: с 01.12. – 06.12.2005г.

 

 

Куратор: студент 3 гр. лечебного факультета 4 курса Соснин И.А.

Архангельск 2005

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Долгобородова Лидия Семеноновна.

2. Возраст: 45 лет.

3. Пол: женский.

4. Семейное положение: замужем.

5. Занимаемая должность и место работы: страховой агент в Шенкурском страховом отделе филиала ООО «Росгосстрах-Северо-Запад»

6. Адрес: Архангельская обл., г. Шенкурск ул. Мира 16-15

7. Дата и время поступления: 29.11.2005г. в 16.30.

Жалобы

При поступлении больная предъявлял жалобы на интенсивные приступообразные боли в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, возникающие в основном в вечернее и ночное время, купирующиеся спазмолитиками; также больная предъявляла жалобы на диспепсические расстройства: тошноту, рвоту, диарею; кроме того, больная отмечала у себя слабость, недомогание.

На момент курации жалоб больная не предъявла

История развития настоящего заболевания

Считает себя больной с 1986 года, когда впервые случился приступ сильных, схваткообразных болей в поясничной области, а также ухудшение состояния, появление тошноты и рвоты, диареи. Больная была госпитализирована в Шенкурскую районную больницу, где был поставлен диагноз МКБ, камень нижней трети правого мочеточника, почечная колика. Пройдя 12-тидневный курс лечения (Analgini, Dimedroli, No-Spa, Glucosa, Sol. Natrii Chloridi), больная была выписана домой. Дома в течение месяца принимала таблетки Цистон по 1 штуке 3 раза день.

Следующее обострение случилось в 1987 году, присутствовала точно такая же симптоматика. После этого обострения опять последовала госпитализация на 12 дней. Была проведена операция по удалению камня из левой почки (нефролитотомия). После выписки дома принимала Цистон в течение месяца по 1 штуке 3 раза в день.

16.11.2005 года больную стали мучить внезапные интенсивные приступообразные боли в правой поясничной области, а также появились тошнота, рвота, расстройства кишечника, ухудшилось состояние больной. Вечером 16.11.2005г. больная была госпитализирована в Шенкурскую районную больницу, где находился в течение12 дней. Там больному было дано направление в Архангельскую городскую больницу, где она находилась в течении 1 дня, и 29.11.2005г. была переведена в ГКБ №1. Где был поставлен диагноз: МКБ, МКБ, камни обеих почек, правосторонняя почечная колика, хронический калькулезный пиелонефрит.

 

История жизни больного

Родилась в Воронежской области 17.07.60г, вторым ребенком. Имеет старшего брата. В школу пошла с семи лет. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 11 классов, потом училась в Борисо-Глебовском ГПТУ в течение 3 лет. В течение 10 лет работала оператором связи на Шенкурском почтовом отделении, в данный момент работает страховым агентом в Шенкурском страховом отделе филиала ООО «Росгосстрах-Северо-Запад». Проживает с мужем и дочкой. Жилищные условия, характер питания (качество пищи, режим питания), материальную обеспеченность семьи считает удовлетворительными.

Детские инфекции (корь, коклюш, дифтерия, скарлатина), инфекции взрослого возраста (брюшной тиф, дизентерия, болезнь Боткина, малярия), венерические заболевания (сифилис, гонорея), туберкулез, психические и нервные заболевания, эндокринные, аллергические и обменные заболевания отрицает.

1987 г. перенесла операцию по удалению камня из левой почки (нефролитотомия).

Наследственность отягощена: МКБ болела сестра отца, у дочери песок в почках. Аллергологический анамнез: наличие аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, прививки отрицает.

Вредные привычки: курит последние 2 года, алкоголь употребляет умеренно, употребление наркотических средств отрицает.

 

Объективное исследование – настоящее состояние больного

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больной удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое.

Масса тела 55 кг, рост 152 см.

Телосложение нормостеническое.

Температура тела на момент осмотра 36,5⁰С.

Кожные покровы чистые, бледно-розовые, умеренно влажные, эластичные, тургор сохранён.

Видимые слизистые чистые, розовые, влажные.

Ногтевые пластины ровные, розового цвета, без поперечной и продольной исчерченности.

Оволоснение по женскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, горизонтальная складка на животе на уровне пупка по среднеключичной линии = 2,5 см., на плече = 1,5 см, на уровне угла лопатки = 1,5 см.

Отеки не выявлены.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система: произвольная мускулатура развита удовлетворительно, сила мышц и мышечный тонус удовлетворительные, одинаковы справа и слева, мышцы безболезненны при пальпации.

Костно-суставная система: форма конечностей правильная, симметричная, деформации трубчатых костей, изменение пальцев визуально и пальпаторно не выявлены. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные при пальпации и при движениях, кожа над суставами не изменена. Подвижность суставов активная, объем активных и пассивных движений в суставах обычный.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки нормальная, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Характеристика дыхания: число дыхательных движений в одну минуту = 16, глубина дыхания обычная, тип дыхания брюшной, ритм дыхания правильный.

При пальпации межрёберные промежутки безболезненны. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание одинаково над всеми участками легочных полей.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди: справа и слева на 3 см. выше ключицы, сзади справа и слева – на уровне 7 шейного позвонка, ширина полей Кренига 7см справа и слева.

Нижние границы лёгких:

Линия	Правое лёгкое	Левое лёгкое
Окологрудинная линия	5 межреберье	-----
Среднеключичная линия	6 ребро	-----
Передняя подмышечная линия	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная линия	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная линия	9 ребро	9 ребро
Лопаточная линия	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхательная экскурсия правого и левого нижнего легочного края: 6,5 см по средней подмышечной линии.

При сравнительной перкуссии – ясный легочной звук над обоими легочными полями. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью лёгких. Бронхофония не проводится.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре области сердца патологических изменений не выявлено.

При осмотре периферических сосудов пульсация периферических сосудов, набухание и пульсация шейных вен не видны.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковой частоты (78/мин., совпадает с ЧСС), ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. На других артериях (височной, сонной, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой, артериях тыла стопы) пульс пальпируется, частота 78/мин., ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости: правая граница: на уровне правого края грудины, в 4-м межреберье; верхняя граница: 3 ребро слева по окологрудинной линии; левая: в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая граница: совпадает с левым краем грудины в 4-м межреберье; верхняя: 4 ребро слева по окологрудинной линии; левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка 6 см.

Аускультация: ритм сердца правильный, частота cердечных сокращений 78/мин., тоны сердца ясные. Шумы не выслушиваются. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистые оболочки полости рта, дёсен, зёва, миндалин чистые, розового цвета, влажные, без патологических изменений. Язык чистый, розовый, влажный.

Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтика не видна. Венозная сеть на передней стенке живота не выражена, пупок втянутый.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не выявлено.

Сигмовидная кишка не пальпируется; слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряжённого урчащего цилиндра; подвздошная кишка пальпируется в виде мягкого слабо перистальтирующего подвижного цилиндра, аппендикс не пальпируется; восходящая и нисходящая ободочные кишки не пальпируются; поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Печень: нижний край не выходит из-под рёберной дуги, при пальпации мягкий закругленный безболезненный, поверхность ровная.

Желчный пузырь не пальпируется, желчно-пузырные симптомы (Ортнера, Кера, Мюсси, Курвуазье) отрицательные.

Селезёнка: нижний полюс не пальпируется.

При перкуссии над поверхностью живота тимпанический звук.

Границы печени по Курлову: 1-ый размер – 9 см, 2-й – 8 см, 3-й размер – 7см.

Размеры селезёнки: длинник – 10 см., поперечник – 7 см.

Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации над поверхностью живота слышны умеренные перистальтические шумы.

Нижняя граница желудка методом аускультоаффрикции на 2 см. выше пупка.

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области и области мочевого пузыря заметных изменений не выявлено.

Почки и мочевой пузырь пропальпировать не удалось. При пальпации мочеточниковых точек выявлена болезненность (при пальпации в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота справа и проекции правой передней верхней подвздошной ости).

Симптом поколачивания положительный справа.

При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются.

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Осмотр: рост = 152 см, вес 55 кг, индекс массы тела = 28 – избыточная масса тела. Вторичные половые признаки соответствуют полу. Подкожно-жировая клетчатка распределяется равномерно. При осмотре щитовидная железа не увеличена. Пальпация ее безболезненная.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

По типу нервной высшей деятельности – сангвиник (сильный, уравновешенный, подвижный тип). Поведение больной адекватное. Она спокойна, вежлива, настроена на общение, неприхотлива. Больная жалуется на плохой сон из-за приступов болей по ночам; когда боли не мучают, засыпает хорошо, сон спокойный. Психических расстройств не наблюдается. Рефлексы присутствуют. Зрение на обоих глазах 1, расстройств слуха и обоняния не обнаружено.

Дополнительные данные