ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

История болезни

Ивановой Натальи Ивановны

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень

средней трети левого мочеточника.

Ижевск 2012

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О: Иванова Наталья Ивановна

Возраст: 56 лет (1.08.1956)

Домашний адрес: Малопургинский район, д.Новая Монья, ул.Центральная 7

Место работы, должность: неработающий пенсионер

Дата поступления в клинику: 21.09.2012

Дата курации: 28.09.2012

ЖФЛОБЫ БОЛЬНОГО (ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ).

При поступлении предъявляет жалобы на умеренный дискомфорт в левой поясничной области.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Считает себя больной с мая 2012 года, когда сначала появился дискомфорт в левой поясничной области, вскоре появились интенсивные постоянные боли ноющего характера, боли никуда не иррадиировали. Боли сопровождались легкой тошнотой и однократной рвотой. Так же больную беспокоили отсутствие аппетита и похудение на 1,5 кг за 7 дней. Больная ничем не лечилась. Через неделю заболевания обратилась в Малопургинскую ЦРБ, где ей было проведено УЗИ. Лечилась амбулаторно. Боли были купированы инъекцией кеторола. Была направлена в урологическое отделение 1РКБ, где ей было назначено плановое лечение на сентябрь 2012 года.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
1. Общее состояние. Общая слабость с начала заболевания. Повышения температуры не наблюдается. Головокружений, обмороков, мелькания черных мушек перед глазами не бывает. Кожного зуда не бывает. Ощущения ползанья мурашек нет, онемения отдельных участков тела не бывает.
2. Кожно-мышечная система. Болей в костях конечностей, в плоских костях и различных отделах позвоночника не бывает. Незначительные боли в суставах. Болей в мышцах не выявляется, уменьшения мышечной силы нет.
3. Система дыхания.
Нос: дыхание через нос свободное, выделений не было. Кровотечений нет. Насморком болеет редко.
Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле не чувствует, голос не охрипший, глотание безболезненно не затруднено.
Кашля нет
Кровохарканья нет
Боли в грудной клетке не беспокоят
Одышка незначительная после физической нагрузки.
4. Сердечно-сосудистая система.
Сердцебиения нет, перебои сердца отсутствуют. Боли в области сердца нет. Незначительная одышка после физической нагрузки. Ощущения пульсации нет. Отеков связанных с сердечной деятельностью нет.
5. Система пищеварения
Аппетит хороший, насыщаемость нормальная, сухости во рту и слюнотечения нет. Вкус во рту обычный. Пища хорошо прожевывается. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено. Изжога, отрыжка, боли в животе, тошнота, рвота не беспокоят.
Стул регулярный. Запоров, поносов не бывает. Запах кала обычный. Кал оформленный коричневого цвета без примесей крови, слизи, гноя, остатков пищи нет. Отхождение кала и газов свободное, безболезненное. Геморроидальных шишек нет, прямая кишка не выпадает. Зуд в заднем проходе не чувствует.
6. Система мочеотделения.
Учащенное безболезненное мочеиспускание, до 10-12 раз в день, в ночное время до 4-5 раз. Боли тупые ноющие внизу живота слева. Нарушений в мочеиспускании нет. Моча с примесью крови.
7. Половая система
Замужем с 21 года. Климакс с 50 лет. Двое детей, кесарево сечения не было
1. Нервная система
Сон нормальный. Сонливость не повышена, кошмаров во снах не видит. Бессонницей не страдает.
Настроение спокойное, ровное.
9. Память и внимание.
Головные боли отрицает. Головокружений, обмороков не бывает, приливов крови(ощущение внезапного жара) к голове не чувствовала.
10. Состояние органов чувств (экстероцепция).
Зрение снижено на оба глаза, что связывает с возрастом. Утомляемость соответствует возрасту.
Слух ослаблен. Шум в ушах. Гноетечения из ушей нет.
Обоняние не утрачено и не изменено.
Осязание не изменено.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в деревне Старая Монья Малопургинского района в семье рабочих. В раннем детстве от сверстников не отставала в физическом и умственном развитии. Закончила 11 классов, затем отучилась в электро-монтажном училище на радио-монтажника. Работала с 20 лет по полученной профессии. Условия питания хорошие, употребление пищи регулярное, разнообразное, пища средней калорийности. Перенесенные заболевания: простудные, артериальная гипертония. Туберкулез, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственные заболевания не отмечает. У родителей и ближайших родственников такие заболевания, как сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания и злокачественные новообразования отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливания крови не производилось.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Походка уверенная, осанка прямая. Выражение лица обычное. Форма головы обычная, макро- и микроцефалии нет, «башенного черепа» нет, деформаций и дефектов черепа не обнаружено. Глаза: птоза нет, глазные щели симметричны, экзо- и эндофтальма нет, зрачки круглые, симметричные, зрачковая реакция на свет живая, содружественная, слизистая конъюктивы и склер физиологической окраски . Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные, нистагма нет. Нос: искривления носовой перегородки нет, западания, дефектов, седловидного носа нет, кожа носа физиологической окраски. Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы выражены, кровоизлияния, изъязвлений нет. Миндалины средних размеров, за небно-язычные дужки не выступают, физиологической окраски; разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет, налеты отсутствуют. Слизистая мягкого, твердого неба, щек, десен физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов не обнаружено. Зубы все, неподвижны, в санации не нуждаются, протезов нет. Десны физиологической окраски, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет. Язык: средней величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка – без изменений, налета, трещин, язв, отпечатков зубов на языке нет. Шея: форма обычная, кривошеи нет, кожные покровы физиологической окраски. Сосуды шеи без изменений, воротника Стокса нет. Щитовидная железа: не пальпируется, при проведении пальпации боль не ощущается. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция: нормостеническая ( передне-задние размеры больше боковых, грудной отдел пропорционален брюшному, плечешейный угол около 90 градусов, над- и подключичные ямки выражены несильно, угол Людвига не выражен, эпигастральный угол прямой, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки средней ширины, лопатки прилежат к грудной клетке). Подкожно-жировая клетчатка: удовлетворительного питания. Распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, рубцов, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет, развитие волосяного покрова по женскому типу, ногти в удовлетворительном состоянии. Пальпаторно кожные покровы умеренной влажности, эластичность кожи тургор тканей незначительно снижены. Лимфоузлы: не пальпируются, кроме лимфоузлов, расположенных в правой и левой подчелюстной области – пальпируются по одному лимфоузлу диаметром 1 см, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные с кожей, безболезненные. Опорно-двигательный аппарат: произвольная мускулатура развита удовлетворительно, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила удовлетворительна, симметрична. Искривлений, деформаций костей, костных выступов нет, болезненности при поколачивании костей нет. Деформация позвоночника, патологические изгибы, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков отсутствует. Деформации суставов нет, ограниченности движений в суставах нет, изменение окраски и температуры кожи над суставами, болезненности, хруста при движении нет. Отеков нет.