Краткая история формирования основных этических учений в медицине и биомедицинской этики

1 этап - Догиппократовский. В догиппократовский период формируются общие требования к подготовке и деятельности врача, к его личности, внутреннему и внешнему облику. Так в др. индийском трактате «Аюрведа» (наука жизни) 4 век до н.э., а также в учении др. индийского врача Сушруты содержатся наставления и требования к врачу. Вот некоторые из них: врач должен обладать высокими моральными и физическими качествами, проявлять к своим больным сострадание, быть терпеливым и спокойным, никогда не терять самообладание: «Идя к пациенту, успокой свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем труде выгоды. Пусть гуманность станет твоей религией» (Сушрута). Большое внимание уделялось отбору будущих врачей. При этом учитывалось возраст, состояние здоровья, память и необходимые нравственные качества: скромность, благочестие, целомудрие. Желавший стать врачом должен был избавиться от всякого рода страстей: ненависти, корыстолюбия, хитрости и т.д. Важным считалось соблюдение врачебной тайны. В Др. Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н.э. В отличие от норм, характерных для европейской этики индийская клятва запрещала врачу лечить врагов своего правителя, злодеев и женщин, с которыми нет сопровождающих лиц. Гуманистическое понимание роли медицины в укреплении здоровья человека отражено в памятнике др. китайской медицины – книге Хуан ди Ней-дзиня «О природе и человеке». В этой книге предпринята попытка определить основные правила, которыми должен руководствоваться каждый врач в своей практической деятельности, одно из них – внушить больному уверенность в выздоровлении. О глубоком понимании мер профилактики в медицине свидетельствует следующее наставление – «Медицина не может спасти от смерти, но в состоянии продлить жизнь и укрепить государство и народы своими наставлениями». Однако гуманизм догиппократовского периода носил ограниченный характер, т.к. предполагал избирательное отношение к больным различных социальных групп. Необеспеченным, а также безнадежным больным врачи вообще отказывались оказывать помощь.

2 этап - Врачебная этика Гиппократа. Для европейской медицины непреходящее значение по сей день, имеют наставления древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г.г. до н.э.), и в особенности его знаменитая «Клятва».

Этические воззрения, требования и запреты великого медика изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Наставление», «Об искусстве», «Афоризмы» и др. Что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа – это, прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательности и требования, чтобы всякое лечение не причиняло ему вреда: « Я…воздержусь от причинения всякого вреда…"- говорится в «Клятве». Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное и неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируется во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности касающихся семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами».

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Чтобы при лечении, а также и без лечения – я ни увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных: «Все…должно делать спокойно, и умело, скрывая от больного того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния».

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного…просит пригласить других врачей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Врачам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо, по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».

Тема отношения врача к профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток не на педагогику врачебного дела, а направляет все усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются советы: «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для излишнего хвастовства». Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх весел, считается тяжелым».

Мы подошли к исключительно важной проблеме – врачевания и вознаграждения за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении,- ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему, и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему «товара». Врач – это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности.

Итак, этика Гиппократа – это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту, отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношении врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

3 этап - эпоха Средневековья.В эпоху средневековья немалый вклад в становлении мед. этики внесли такие ученые Востока как Авиценна (980-1037 г.г.) и его труд «Канон врачебной науки» и Маймонид (1135-1204 г.г.). Маймонид известен как автор произведения «Молитва врача» – это своего рода способ обретения врачом той душевной крепости, моральной силы, без которой невозможно выполнение им своего благородного дела. Вот некоторые изречения из него: «Не допусти чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию… Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому… Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству… Отгони от одра их, всех шарлатанов… Даруй мне кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем – но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да будет далека от меня мысль, что я все знаю, все могу». Маймонид – представитель двух культур (еврейской и арабской), в своем труде «Учитель заблудших» утверждал смелое для Востока правило: «ради тяжелого больного, родильницы можно нарушить все предписания Субботы и считать ее обычным днем».

4 этап - эпоха Возрождения. В эпоху возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того, достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога.

Последней точки зрения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства, «врачебного истеблишмента». Парацельс отстаивал ценности такого мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».

В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ярким представителем этого периода можно назвать Ф.Бэкона (1561-1626), автора фундаментальной работы «Этика или наука о морали». Его работа интересна по следующим причинам, во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого «нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать правильные выводы». Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным.

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе – целью медицины теперь становиться не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность.

В 1803 г. Т. Персиваль опубликовал трактат «Медицинская этика», идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных странах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерных для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Т. Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: «Медики любого, благотворительного учреждения являются в какой-то степени … хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен, открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег… Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента…, нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к другому врачу или хирургу». Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами «деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно». Персиваль был первым, кто начал признавать обязательство врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу.