Опросник по выявлению подростков с отклоняющим поведением

 

. С кем проживает ребенок (мать, отец, приемные родители, мачеха, отчим, бабушка, дедушка, опекун)?

. Материальное положение семьи (крайне низкое, ниже среднего, среднее, достаточно высокое, высокое).

. Жилищные условия семьи (отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие).

. Условия жизни ребенка (отдельная комната, уголок в общей комнате, свой письменный стол, отдельное спальное место, общая кровать с кем-то).

. Кто из родственников бывает с ребенком в течение дня (отец, мать, братья, сестры, бабушка, дедушка, другие родственники, соседи, няня).

. Продолжительность рабочего дня матери (с _ до __ ; не работает).

. Продолжительность рабочего дня отца (с _ до __ : не работает).

. Посещает ли ребенок секции, кружки, если да, то отводит ли его кто-нибудь или он делает это самостоятельно?

. Если ребенок заболел и ему необходимо каждый день посещать поликлинику, его кто-нибудь отводит или он делает это самостоятельно?

. Часто ли ребенок не ночует дома?

. Вредные привычки матери (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков).

. Вредные привычки отца (курение, употребление алкоголя, употребление наркотиков).

. Часто ли в доме устраиваются праздники (1 раз в месяц. 1 раз в неделю, чаще чем 1 раз в неделю)?

. Имеет ли мать инвалидность, связанную с ограничением передвижения?

. Имеет ли отец инвалидность, связанную с ограничением передвижения?

. Употребляет ли подросток спиртное?

. Употребляет ли подросток наркотики?

. Состоит ли подросток на учете у участкового инспектора?

. Состоит ли подросток на учете в КДН?

. Часто ли подросток приходит в школу без тетрадей?

. Часто ли подросток приходит в школу грязный?

. Приходит ли подросток в школу с синяками?

. Часто ли подросток дерется?

. Пьет ли подросток в присутствии родителей?

. Употребляет ли подросток наркотики в присутствии родителей?

. Занимается ли подросток попрошайничеством?

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

 

СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ

 

. Ф.И.О. ребенка.

. Домашний адрес (место регистрации и место жительства)_

. Возраст, дата рождения.

. Школа, класс _____

. Образование матери:

Незаконченное среднее2 Среднее 3 Среднееспециальное 4 Высшее

. Образование отца:

Незаконченное среднее2 Среднее 3 Среднее специальное 4 Высшее

. С кем проживает ребенок (подчеркнуть):

мать

отец

приемные родители

мачеха

отчим

бабушка

дедушка

опекун

братья, сестры

. Материальное положение семьи:

крайне низкое

ниже среднего

среднее

достаточно высокое

высокое;

. Жилищные условия семьи:

отдельная квартира

коммунальная квартира

общежитие

. Условия жизни подростка:

отдельная комната

уголок в общей комнате

свой письменный стол

отдельное спальное место

общая кровать с кем -то;

. Часто ли подросток пропускает занятия по неуважительным причинам?

Да 2 Нет 3 Относительно редко;

. Часто ли подросток приходит в школу без школьных принадлежностей?

Да 2 Нет 3 Относительно редко;

. Выглядит ли подросток неухоженным:

приходит в школу грязный 2 приходит в школу в порванной одежде

приходит в школу голодный;

. Есть ли признаки насилия над ребенком в семье:

синяки 2 затравленный взгляд 3 страх при повышении голоса

. Занимается ли подросток попрошайничеством:

Да 2 Нет

. Существуют ли у родителей подростка проблемы (алкоголизм, асоциальное поведение):

Да 2 Нет

. Часто ли подросток не выполняет домашние задания:

Да 2 Нет 3 Относительно редко

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

 

АНКЕТА СОЦИАЛЬНОГО ПЕДАГОГА / ПСИХОЛОГА

 

(заполняется в случае подозрения на безнадзорность ребенка)

. Бывает ли кто-нибудь из взрослых с ребенком в течение дня:

Да 2 Нет

. Если да, то кто:

мать 2 отец 3 приемные родители 4 мачеха 5 отчим 6 бабушка 7 дедушка 8 опекун 9 братья, сестры

. Продолжительность рабочего дня матери:

Полный рабочий день 2 Неполный рабочий день 3 Не работает

. Продолжительность рабочего дня отца:

Полный рабочий день 2 Неполный рабочий день 3 Не работает

. Если ребенок заболел и ему необходимо каждый день посещать поликлинику, будет ли его кто-нибудь отводить:

Да 2 Нет

. Часто ли ребенок приходит домой позже 23 часов:

Да 2 Нет

. Имеет ли мать вредные привычки (употребление алкоголя, употребление наркотиков): 1 Да 2 Нет

. Имеет ли отец вредные привычки (употребление алкоголя, употребление наркотиков): 1 Да 2 Нет

. Часто ли в доме устраиваются праздники с употреблением спиртных напитков: 1 Да 2 Нет

. Имеет ли мать инвалидность, связанную с ограничением передвижения: 1 Да 2 Нет

. Имеет ли отец инвалидность, связанную с ограничением передвижения: 1 Да 2 Нет

. Если подросток посещает секции или кружки, то его туда кто-нибудь отводит: 1 Да 2 Нет

. Приходит ли подросток домой пьяный: 1 Да 2 Нет

. Употребляет ли подросток наркотики: 01 Да 02 Нет

. Состоит ли подросток на учете у участкового инспектора:

Да 02 Нет

. Состоит ли подросток на учете в КДП:

Да 02 Нет

. Пьет ли подросок в присутствии родителей:

Да 02 Нет

. Часто ли подросток дерется:

Да 02 Нет

. Часто ли подросток не ночует дома:

Да 02 Нет

ПРИЛОЖЕНИЕ 4