Способствующие факторы. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.

Саратов 2006 г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра госпитальной хирургии

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ.

Учебное разработка

Для преподавателей со

Студентами 6 курса

Медицинского университета

Издательство Саратовского государственного

Медицинского университета

УДК: 616.37-006.6-036.1-

-07-08(075.8)

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей со студентами 6 курса лечебного, педиатрического, медико-профилактического, стоматологического, фармацевтического факультетов медицинских вузов .

 

Составители:,Доценты И.В. Горфинкель, М.Б. Хмара, А.А.Елисеев м

 

Рецензенты: профессор Слесаренко А.С.,

профессор Темников А.И.

 

 

Одобрено и рекомендовано к печати ЦКМС СГМУ.

Саратовский государственный

медицинский университет,

 

 

I. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

научить студентов 5 курса диагностике рака поджелудочной железы, изложить современные концепции в вариантах хирургического лечения. Раскрыть проблемы поздней диагностики, сложности и часто невозможности адекватной радикальной операции. Разобрать основные варианты хирургической тактики: панкреатодуоденальная резекция (ПДР), корпорокаудальная резекция, паллиативные оперативные вмешательства: холецистоеюноанастомоз или холедохоеюноанастомоз. Сравнить эффективность различных вариантов хирургического лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ИЗУЧИТЬ

Этиологию и патогенез рака поджелудочной железы, его классификацию, клиническую картину и течение заболевания, методы лабораторного и инструментального обследования и проведения дифференциальной диагностики. Современные методы ранней диагностики и профилактики, возможности современной химиотерапии и лучевой терапии, показания и противопоказания для хирургического лечения.

Возможные осложнения в течении заболевания: метастазирование, прорастание в забрюшинное пространство, образование инфильтратов и гнойников.

Знать схему консервативной терапии и предоперационной подготовки, хирургическую тактику, дооперационные и интраоперационные методы исследования объема поражения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

Методики лечения рака поджелудочной железы и его осложнений, возможности современной химиотерапии, лучевой терапии, возможность использования оперативных методов, знать основополагающие оперативные вмешательства, применяемые при данном виде патологии, показания к различным видам лечения.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

Проводить дифференциальную диагностику, квалифицированно собрать анамнез, по системно осматривать больного (пальпация, перкуссия, аускультация и т.д.). Принять необходимые меры для госпитализации больного в хирургический стационар, выявить (заподозрить) данную патологию.

П. ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:

Краткие сведения о поджелудочной железе

Поджелудочная железа представляет собой непарный многодольчатый орган массой около 60-70 г, розовато-белого цвета, в котором условно выделяют головку, тело и хвост. Железа окутана капсулой из соединительной ткани, от которой внутрь отходят перегородки, делящие ее на дольки. Дольки состоят из железистой ткани и системы выводных протоков. Железистая ткань представлена секреторными клетками, вырабатывающими панкреатический сок, и инкреторными, которые образуют отдельные скопления (островки Лангерганса) и продуцируют гормоны инсулин, липокаин и др. Поджелудочная железа - это орган пищеварительной и эндокринной системы. Располагается поджелудочная железа согласно своему названию под желудком. Анатомически в поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка железы предлежит к двенадцатиперстной кишке. Через головку или рядом с ней проходят общий желчный проток, по которому желчь поступает из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Функционально различают две части этого органа - экзокринную и эндокринную. Первая отвечает за выработку ферментов, участвующих в пищеварении. Вторая часть отвечает за выработку одного и из самых важнейших гормонов, регулирующих уровень сахара - инсулина. В поджелудочной железе также синтезируется ряд гормонов, которые участвуют в регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта.

Заболеваемость

Рак поджелудочной железы занимает шестое место по распространенности среди онкологических заболеваний и четвертое по числу вызываемых им случаев среди взрослого населения. Он поражает преимущественно лиц пожилого возраста и несколько чаще мужчин.

На протяжении всего XX века в западных странах наблюдалось повышение заболеваемости этим видом рака (в некоторых регионах пятикратное), при этом она очень широко варьировала между странами.

Исследования на популяциях, иммигрировавших в США, показали, что среди иммигрантов первого поколения заболеваемость раком поджелудочной железы была такой же, что и на их бывшей родине, но в последующих поколениях она обретала тенденции, характерные для белого американского населения.

Рак поджелудочной железы чаще встречается в развитых странах, в которых на его долю приходится около 3% от общего числа злокачественных опухолей. Больших различий в уровне заболеваемости между отдельными странами не установлено, что говорит об отсутствии регионарных особенностей внешней среды, которые оказывали бы существенное влияние на возникновение опухоли. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечен в некоторых штатах США, Канаде. Израиле, Японии, однако он не более чем в 1,5-2 раза превышает заболеваемость в большинстве европейских стран.

Способствующие факторы

До сих пор достоверно не известно, какие факторы приводят к развитию рака поджелудочной железы. Считается, что способствуют развитию этого заболевания курение, регулярное употребление жирной пищи (в то время как овощи и фрукты, снижают риск развития опухоли), сахарный диабет, хронический панкреатит. Мутации, происходящие в клетках поджелудочной железы, приводят к появлению клона опухолевых клеток, который и дает рост опухоли

Курениеповышает риск заболевания. На вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Возможно, что с курением связана более высокая заболеваемость раком поджелудочной железы мужчин.

Характер питания.Повышенную частоту рака поджелудочной железы в развитых странах связывают с особенностями питания. Имеются указания, что частота опухоли возрастает с увеличением потребления жиров и уменьшается под влиянием диеты, богатой фруктами и овощами, содержащими ретиноиды и витамины.

Диабет.У больных диабетом обнаруживают гиперплазию эпителия протоков поджелудочной железы у лиц. Риск заболеть раком поджелудочной железы у лиц, страдающих диабетом, увеличивается в два раза, тем не менее, вопрос о роли диабета в возникновении опухоли остается открытым. Возможно, что оба заболевания имеют одинаковые способствующие факторы, в частности питания и метаболизма.

Хронический панкреатитобнаруживают у многих больных раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию канцерогенов на эпителий протоков.

Болезни желчевыводящих путей.Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы.

Опухоли поджелудочной железы могут возникать из клеток экзокринного и эндокринного отделов. На первую группу приходится 95 процентов всех злокачественных опухолей. Значительно реже встречаются опухоли из эндокринных клеток. Это опухоли из клеток, вырабатывающих инсулин - инсулинома, из клеток, вырабатывающих глюкагон - глюкагонома и также другие.

Рак может возникать и внутри кист - полостных образований. Кисты представляют собой больших размеров образования, которые заполнены жидкостью. Стенка их выстлана эпителием, из которого и возникает рак. Называются такие опухоли цистоаденокарциномами. В отличие от рака поджелудочной железы, возникающего из экзокринных клеток, такие опухоли часто хорошо отграничены и часто легко поддаются хирургическому лечению.

Опухолевое поражение поджелудочной железы может отмечаться при раке желудка. В таких случаях опухоль желудка, выходя за пределы органа, прорастает в поджелудочную железу. Редко в поджелудочной железе отмечаются метастазы опухолей других органов.

Клиническая картина

Симптомы рака поджелудочной железы являются следствием трех клинических феноменов, обусловленных растущей опухолью: обтурации, компрессии и интоксикации.

Феномен компрессиипроявляется болевыми ощущениями в результате прорастания или сдавления опухолью поджелудочной железы нервных стволов.

Феномен обтурациивозникает, если растущая опухоль обтурирует общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, панкреатический проток, сдавливает селезеночную вену. Обтурация общего желчного протока ведет к появлению желчной гипертензии, с которой связано возникновение механической желтухи, кожного зуда, увеличение печени и желчного пузыря, появления обесцвеченного кала и темной окраски мочи. Желчная гипертензия является тяжелым патологическим состоянием, определяющим дальнейшую судьбу больного. Она приводит к нарушениям функции печени, сердечно­сосудистой и нервной систем, обмена веществ, вызывает брадикардию, головную боль, апатию, повышенную раздражительность. Исходом длительной и интенсивной желтухи является печеночная и печеночно-почечная недостаточность, холемические кровотечения. Прорастание опухолью двенадцатиперстной кишки приводит к непроходимости, напоминающей по клинике стеноз привратника.

Феномен интоксикациипроявляется похуданием, снижением аппетита и общей слабостью. Эти симптомы часто наблюдаются при раке поджелудочной железы, поскольку обусловлены не только влиянием самой опухоли, но и нарушением кишечного пищеварения.

Характерными симптомами в клинической картине рака поджелудочной железы являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.

Боль - самый частый симптом, наблюдается у 70-85% больных. Почти у половины из них она появляется за несколько недель до желтухи и независимо от расположения опухоли является первым признаком заболевания. Распространенное в прошлом представление, что для рака головки поджелудочной железы характерна безболевая желтуха, является ошибочным. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. Локализация боли зависит от расположения опухоли. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других - иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже - в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.

Интенсивность боли у разных больных неодинакова. Некоторые больные описывают ее как чувство давления, распирания или тупую постоянную ноющую боль, другие жалуются на острую боль в правом подреберье или надчревной области. Иногда на фоне тупых постоянных болевых ощущений возникают приступы острой боли, которые продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Отмечено, что боль чаще появляется или усиливается в вечернее или ночное время, в положении больного на спине. После обильной и особенно жирной пищи, а также после приема алкоголя. Боль сильнее при раке тела железы, особенно при прорастании или сдавлении опухолью солнечного сплетения. При этом она становится чрезвычайно сильной, нестерпимой, может приобретать опоясывающий характер. Больные принимают вынужденное положение, наклоняют вперед позвоночник. Опираясь на спинку стула или перегибаясь через прижатую к животу подушку. Эта поза в виде "крючка" довольно характерна для больных запущенным раком поджелудочной железы.

Желтуха - наиболее яркий симптом рака головки поджелудочной железы. Встречается у 70-80% больных. Обусловлена прорастанием опухолью желчного протока и застоем желчи в желчевыводящей системе. Изредка возникает при раке тела и хвоста, в таких случаях вызвана сдавлением общего желчного протока метастазами в лимфатические узлы. Первым симптомом заболевания желтуха бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела. Желтуха носит механический характер. Развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает. В зависимости от продолжительности закупорки меняется оттенок желтушного окрашивания кожи. Вначале кожа имеет ярко-желтый цвет с красноватым оттенком, обусловленным накапливающимся билирубином. В дальнейшем по мере окисления билирубина желтуха приобретает зеленоватый оттенок.

Желтуха сопровождается изменением цвета мочи и кала. Каловые массы обесцвечиваются. Моча приобретает коричневую окраску, по цвету напоминающую пиво. Иногда изменения мочи и кала возникаю до появления желтухи

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в дожелтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже. Потеря массы тела является одним из наиболее важных симптомов. Она обусловлена интоксикацией за счет развивающейся опухоли и нарушением кишечного пищеварения в результате закупорки желчных и панкреатических протоков. Похудание наблюдается у большинства больных, иногда бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда - тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка - поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.