Патофизиология печени

1. печень является основным метаболическим центром организма, связывая между собой различные его системы, и определяет тем самым поддержание гомеостаза.

Печень выполняет определенные функции:

- пищеварительная (выделяемая с печенью желчь является важным элементом процесса пищеварения, поскольку содержащиеся в ней желчные кислоты активируют панкреатическую липазу и эмульгируют жиры, способствуя тем самым их расщеплению);

- белково-синтетическая (в печени синтезируется часть белков плазмы крови – альбумины, глобулины, ряд белков факторов свертывания, осуществляется синтез мочевины, образуются, а так же подвергаются дезаминированию, трансаминированию и декарбоксилированию аминокислоты);

- участие в углеводном обмене (клетки печени являются накопителями гликогена, кроме того в печени протекает ряд реакций углеводного обмена, таких как синтез гликогена, глюконеогенез, гликогенолиз);

- участие в обмене липидов (в печени осуществляется синтез триацилглицеридов, ЛПОНП, ЛПВП, фосфолипидов, СЖК, значительной части эндогенного холестерина, происходит образование кетоновых тел);

- участие в обмене витаминов (в клетках печени происходит синтез витамина А из каротина, образуется активная форма В2 пиридоксальфосфат, фолиевая кислота). Кроме того, печень является депо витаминов А, Д, К, С, РР, В12, а также через желчеобразование и желчевыделение способствует всасыванию в кишечнике жирорастворимых витаминов);

- участие в минеральном обмене (в печени депонируются микроэлементы медь, цинк, железо);

- участие в пигментном обмене (проходящий с кровью через печень непрямой билирубин, соединяясь с остатками глюкуроновой кислоты, превращается в прямой, из которого в последующем образуются уробилин и стеркобилин);

- влияние на процессы гемокоагуляции (в печени синтезируются факторы свертывающей системы крови – протромбин, фибриноген, проакцелерин, в тучных клетках образуется и накапливается антикоагулянт гепарин);

- печень является частью иммунной системы организма (самым крупным скоплением иммуннокомпетентных клеток – Купферовских);

- обеспечение барьерной функции (в печени инактивируется ряд токсических веществ, в частности эндогенного аммиака);

- печень участвует в обеспечении нормального кровообращения, так как ее сосуды могут депонировать большое количество крови и регулировать тем самым величину ОЦК;

- печень играет важную роль в метаболизме гормонов (в ней наряду с глюкокортикоидами, разрушаются тироксин, АДГ, альдостерон, эстрогены, инсулин).

Причины повреждения печени могут быть собственно печеночные (гепатогенные, прямо повреждающие клетки печени) и внепеченочные (негепатогенные – патологические процессы, протекающие за пределами печени, но вторично повреждающее ее).

К печеночным относятся:

- расстройства кровообращения,

- дистрофии,

- паразитарные поражения,

- гепатиты,

- наследуемая патология печени,

- циррозы,

- холестаз,

- опухоли.

К внепеченочным относятся:

- гипо- или дисвитаминозы,

- системные нарушения кровообращения,

- гипоксия,

- эндокринопатия,

- хроническая почечная недостаточность.

 

2. наиболее часто печень поражается воспалительным процессом (гепатит), дистрофией вследствие первичного нарушения обмена веществ гепатоцитов (гепатоз или жировая, пигментная, холестатическая дистрофия печени, диффузным разрастанием соединительной ткани на фоне дистрофии печеночной паренхимы (цирроз). В печени могут наблюдаться нарушения кровообращения (синдром портальной гипертензии), иммунный (и аутоиммунный), опухолевый процессы, травматическое повреждение. Нередко возникают расстройства желчеобразования и желчевыделения.

Основные синдромы поражения печени:

- синдром портальной гипертензии;

- синдром печеночно-клеточной недостаточности;

- синдром желтухи.

Цирроз печени — хроническое прогрессирующее полиэтиологическое заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани, патологической узловой регенерацией паренхимы с образованием псевдодолек, уменьшением количества функционально полноценных гепатоцитов, а также перестройкой структуры паренхимы и сосудистой сети. Непременными атрибутами цирроза печени являются портальная гипертензия и печеночная недостаточность.

Наиболее приемлемой считается классификация циррозов печени, в основе которой лежат различия в их патогенезе с учетом воздействия этиологических факторов. Согласно такому подходу циррозы печени разделяют на постнекротические, билиарные, портальные и смешанные. По морфологическому критерию различают макро- и микронодулярные циррозы. Первые развиваются с образованием крупных, а вторые — мелких узелковых утолщений регенерирующей печеночной ткани. Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке, то это — мелкоузловой цирроз, если некротическим поражениям подвергается значительная часть доли, то это — крупноузловой цирроз печени. Постнекротические циррозы печени чаще бывают макронодулярными, а портальные — микронодулярными.

Наиболее частой причиной постнекротического цирроза печени является вирусный гепатит (в основном — гепатит В, или болезнь Боткина), а также хроническая алкогольная интоксикация и действие других гепатотропных токсических веществ. Развитие крупноузлового цирроза может быть обусловлено некоторыми лекарственными средствами (изониазид, метотрексат), реже он развивается при бактериальных гепатитах и некоторых наследственных заболеваниях (галактоземии, тирозинозе, фруктоземии, гемохроматозе, дефиците α₁-антитрипсина и др.). Определенное место в этиологии циррозов занимают аутоаллергические гепатиты.

Билиарный цирроз печени подразделяют на первичный и вторичный. Этиология первичного билиарного цирроза печени, вероятнее всего, — аутоиммунное поражение эпителия внутрипеченочных желчных протоков, приводящее к их обтурации и, как следствие, — внутрипеченочному холестазу. Вторичный билиарный цирроз возникает из-за обтурации или стриктуры крупных желчных протоков, холангита, желчно-каменной болезни. Следует отметить, что одним из обязательных условий формирования билиарного цирроза печени является рецидивирующее неполное нарушение оттока желчи, так как при полной обтурации желчевыводящих путей гибель организма наступает раньше, чем успевает развиться цирроз печени.

Портальный (застойный) цирроз печени наблюдается при хронической застойной сердечной недостаточности, окклюзии нижней полой вены или печеночных (синдром Бадда-Киари) вен.

Патогенез. Независимо от того, какой именно причинный фактор инициировал цирроз, механизмы его развития имеют общие звенья, включающие гипоксию и некроз гепатоцитов, вслед за которыми начинается патологическая регенерация паренхимы печени с образованием псевдодолек, диффузным разрастанием соединительной ткани, структурной перестройкой и деформацией органа. Полагают, что при циррозе печени не исключена возможность образования коллагена не только фибробластами, но и самими гепатоцитами, которые под влиянием различных повреждающих факторов могут менять свой генотип и становиться продуцентами коллагеновых волокон. Одним из характерных механизмов формирования цирроза является прогрессирующее фиброзирование, распространяющееся не только из центра, но и от периферии печеночных долек, а также развитие фиброзных септ как в области деструкции желчных протоков, так и между центральными венами и портальными трактами (центропорталъные септы, образующиеся на месте участков некроза паренхимы). Образование таких септ препятствует упорядоченному регенераторному процессу и восстановлению нормальной структуры долек. Из регенерирующей ткани образуются узелки. Сдавление этими узелками терминальных разветвлении печеночных вен и ветвей воротной вены в портальных тракта. является главной причиной дезорганизации кровотока в органе и развития портальной гипертензии. Нетрудно заметить, что при сформировавшемся циррозе печени создаются благоприятные условия для прогрессирования патологического процесса, поскольку запускается следующая цепь событий: обусловленные циррозом нарушения внутрипеченочного кровотока -» гибель паренхимы -» печеночная недостаточность -» прогрессирование цирротического процесса. Следует упомянуть о том, что в патогенезе цирроза печени, обусловленного хроническим гепатитом, не исключено участие аутоаллергических механизмов в связи с выработкой аутоантител к гепатоцитам, поврежденным вирусом или другими патогенными факторами.

Для патогенеза цирроза печени характерна следующая важная особенность. При циррозах происходит гибель части печеночной ткани, что вызывает бурную регенерацию непораженной части. Поскольку чаще всего эта регенерация имеет узловой характер, возникающие очаги регенерации сдавливают окружающую их паренхиму, что приводит к гибели части последней и ее замещению соединительной тканью. Это, в свою очередь, усиливает узловую регенерацию оставшейся нетронутой паренхимы органа. Таким образом, цирроз печени развивается по принципу порочного круга.

Проявления. Одним из главных проявлений цирроза печени является портальная гипертензия, развивающаяся в связи с дезорганизацией внутрипеченочного кровотока. При большой длительности она влечет за собой варикозное расширение вен нижних двух третей пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки («голова медузы») и геморроидальных вен. Это объясняется компенсаторным развитием порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов и чревато возникновением из варикозно расширенных вен опасных кровотечений. Цирроз печени сопровождается гепатомегалией и спленомегалией (гепатолиеналъный синдром). Увеличение селезенки является результатом затруднения оттока из нее крови и региональной гипоксии. Наряду с увеличением селезенки отмечается нарушение ее функций по элиминации из крови и разрушению старых форменных элементов, и по регуляции кроветворения, вследствие чего развиваются анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма.

При далеко зашедшем циррозе печени, как правило, наблюдается асцит, происхождение которого связывают с несколькими факторами. Во-первых, с гемодинамическим (застойные явления в портальной системе); во-вторых, — с гормональным (депонирование крови в органах брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержке Nа и воды в организме); в третьих, — с возможным дефицитом натрий-уретического гормона, вырабатываемого печенью.

К важнейшим проявлениям цирроза печени относятся печеночно-клеточная (паренхиматозная) желтуха и геморрагический диатез, выражающийся в виде кровоточивости слизистой носа и десен, подкожных петехий и кровоизлияний, а также локализованной или генерализованной пурпуры. В генезе геморрагического диатеза важную роль играют тромбоцитопения, снижение содержания в крови многих факторов свертывания крови и повышение ломкости капилляров. Могут изменяться биохимические показатели функционального состояния печени. Наиболее характерны диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипергаммаглобулинемии, снижение активности холинэстеразы, повышение активности печеночных трансаминаз и концентрации прямого билирубина в крови, возрастание СОЭ.

И, наконец, неизбежным спутником цирроза печени является выраженная в той или иной степени печеночная недостаточность с гепатоцеребралъным синдромом.

Главными причинами смерти при циррозе печени являются инфекционно-септические осложнения и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Принципы патогенетической терапии

Лечение всех форм цирроза печени должно быть направлено на устранение действия этиологического фактора, на патогенетические звенья патологического процесса и его отдельные симптомы. Категорически запрещается прием алкоголя. Следует максимально ограничивать прием лекарств, обладающих гепатотоксическим действием, своевременно проводить профилактику и лечение интеркуррентных инфекций. Назначают гепатопротекторы, препараты, повышающие биоэнергетический потенциал гепатоцитов, антиоксидангпы, витамины. Для предупреждения прогрессирования цирроза печени применяют глюкокортикоиды.

 

3. экспериментальное моделирование нарушений функции печени.

Прямая фистула Экка – этот метод заключается в создании у собак анастомоза между нижней полой и воротной венами и одновременной перевязке воротной вены выше анастомоза. После такой операции вся кровь, оттекающая от органов брюшной полости, начинает поступать, минуя печень, в нижнюю полую вену. В результате создается возможность изучать антитоксическую (барьерную) функцию печени. Появление симптомов, связанных с выключением этой функции, зависит от состава потребляемой животными пищи. Через 3-4 дня при кормлении мясной пищи или через 10-12 дней при использовании молочно-растительной диеты у животного появляются атаксия, манежные движения, периодические клонические и тонические судороги. При этом обнаруживаются снижение синтеза белка, нарушение образования желчи, расстройства холестеринового обмена и нарастание аммиака в крови.

Обратная фистула Экка-Павлова. Он предложит после наложения анастомоза между воротной и нижней полой веной перевязывать выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. При этом в печень устремляется кровь не только из ЖКТ, но и из задней половины туловища, что приводит к повышению давления в воротной вене (портальной гипертензии). Одним из последствий такой операции является развитие кава-кавльных и порто-кавальных анастомозов. Через 3-4 недели после наложения обратной фистулы формируются достаточно развитые коллатерали для того, чтобы полностью удалить печень без серьезных нарушений системного кровообращения. Полное удаление печени несовместимо с жизнью. В ближайшие 5-8 часов после операции у собак появляется мышечная слабость, адинамия, содержание глюкозы в крови быстро и прогрессивно снижается, развивается гипогликемическая кома, приводящая к гибели животного. Если собакам после полной экстирпации печени вводить глюкозу, то их жизнь можно продлить до 12-15 ч. В этой ситуации гибель животного наступает на фоне неуклонного нарастания в крови аммиачных соединений и снижения содержания мочевины. Частичное удаление печени (до 3\4 органа) не влечет за собой резких нарушений обмена веществ, поскольку ее оставшаяся часть прекрасно регенерирует и позволяет поддерживать функциональную активность печени на достаточном уровне.

 

4. желтуха – симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее в тканях) избыточного количества билирубина, вследствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Видимая желтуха появляется при возрастании концентрации билирубина в крови свыше 35 мкмоль/л.

Для того, чтобы понять патогенез различных форм желтухи, сначала следует рассмотреть некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме.

Образование и выделение желчи является одной из важнейших специфических функций печеночных клеток. В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. При ингибировании синтеза желчных кислот и нарушении поступления желчи в кишечник затрудняется эмульгирование жиров и жирорастворимых витаминов, не активируется панкреатическая липаза, ухудшается кишечная перистальтика, меняется состав микрофлоры кишечника. Основным желчным пигментом, находящимся в норме к крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина, который в свою очередь, представляет собой продукт окислительно-восстановительной трансформации гемоглобина эритроцитов. Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит, главным образом, в РЭС (в последнее время ее принято именовать системой мононуклеарных фагоцитов) печени и, частично, в клетках РЭС костного мозга, селезенки и других органов. Следовательно, содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов. В течение суток разрушается около 1% циркулирующих эритроцитов, что дает около 8 г гемоглобина. Дополнительное количество билирубина образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, ретикулоцитов а также из белков, содержащих гем (миоглобин, цитохромы). Таким образом, в общей сложности за сутки образуется 100-250 мг непрямого билирубина. В норме в крови его концентрация не превышает 10 мкмоль/л. Непрямым билирубин называется по той причине, что нерастворимый в воде, он находится в плазме в комплексном соединении с альбумином и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха. Положительная реакция непрямого билирубина с этим реактивом возможна только после осаждения транспортного белка спиртом. Соединенный с белком непрямой билирубин не фильтруется почками и отсутствует в моче. Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой связанный с глюкуроновой кислотой билирубин не соединен с белком, то он дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха. Глюкуронизация билирубина повышает его растворимость в воде, снижает токсичность и способствует его селективной экскреции в желчные капилляры. Однако незначительное количество прямого билирубина может транспортироваться обратно в кровеносные сосуды, поэтому в норме в крови обнаруживается небольшое количество прямого билирубина (до 5.0 мкмоль/л). Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и верхних отделах тонкой кишки под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них энергозависимому ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Часть стеркобилиногена, всасываясь в нижнем отделе толстой кишки, поступает в геморроидальные вены и далее по порто-кавальным анастомозам попадает в систему нижней полой вены. Стеркобилиноген легко проходит почечный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина.

Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают:

- надпеченочные (гемолитические),

- печеночные (паренхиматозные),

- подпеченочные (обтурационные).

 

5. надпеченочная (гемолитическая) желтуха.

Причиной ее развития заключается в усиленном разрушении (гемолизе) эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствием этого является избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдается, с одной стороны, увеличение в крови содержания непрямого билирубина, а с другой, признаки гемолитической анемии. Следует также иметь в виду, что в условиях анемии (следовательно, гемической гипоксии) происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина и превращению его в прямой, что в конечном итоге способствует развитию непрямой билирубинемии. Наряду с этим наблюдается повышение концентрации стеркобилиногена в кале и моче, поскольку в конечном итоге количество образующегося в печени и выделяющегося с желчью прямого билирубина все желтуха возрастает. Поэтому моча и испражнения приобретают темный цвет. Увеличение содержания прямого билирубина в составе желчи приводит к избыточному образованию уробилиногена в тонком кишечнике, который, несмотря на поступление его в воротную вену и далее в печень, оказывается в общем кровотоке, а значит, и в моче. Такому проскакиванию уробилиногена через печеночный барьер способствуют два фактора: высокая концентрация пигмента в воротной вене и обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени. Если гемолитическая желтуха существует длительное время, избыточные количества непрямого билирубина начинают действовать токсически на печень, в результате чего гепатоциты значительно ослабляют способность трансформировать непрямой билирубин в прямой. В результате уробилиноген исчезает из мочи, а количество стеркобилина и в моче, и в кале снижается, в результате цвет становится не столь темным, как ранее.

 

6. паренхиматозная желтуха.

Возникновение этой формы желтухи обусловлено патологическими процессами поражающими непосредственно печень. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную), энзимопатическую и холестатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная желтуха развивается вследствие поражения гепатоцитов (при вирусных гепатитах, токсическом поражении печени), которая сопровождается в случае значительного их повреждения нарушением всех функций печеночных клеток. При такой тотальной печеночной недостаточности неизбежно нарушается желчеобразовательная и желчесекреторная функция гепатоцитов. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относятся:

- утрата способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитие уробилиногенемии и уробилиногенурии;

- утечка через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (АлАТ, АсАТ);

- снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться. При гепатите (болезнь Боткина) в эту стадию отмечается потемнение мочи вследствие появление в ней образующегося из уробилиногена уробилина (моча цвета пива), а испражнения начинают обесцвечиваться, так как в них уменьшается количество стеркобилина. По этим двум признакам в сочетании с продромальными явлениями заболевания (повышение температуры, озноб) можно даже в преджелтушном периоде поставить диагноз.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Одновременно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные, но и кровеносные капилляры. Именно это обстоятельство обуславливает, несмотря на снижение (но не прекращение) интенсивности синтеза прямого билирубина, появление последнего в крови и моче. Отмечается также появление в крови и желчных кислот (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Отмеченные нарушения сопровождаются параллельным уменьшением поступления желчи в кишечник и, следовательно, снижением содержания стеркобилиногена в крови и кале. На этой стадии процесса моча светлеет, а испражнения могут стать практически бесцветными (так как в них уменьшается содержание стеркобилина, вплоть до его полного исчезновения).

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трансформировать непрямой билирубин в прямой. По этой причине уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В испражнениях и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью. В том случае, если процесс ослабевает, и больной начинает выздоравливать, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет. В этом случае и моча, и кал начинают темнеть.

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи в основном наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами. В зависимости от конкретного механизма нарушения выделяют следующие формы энзимопатических желтух.

Синдром Жильбера-Мейленграхта. В основе его патогенеза лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в гепатоциты, развивающееся чаще всего вследствие генетического дефекта синтеза соответствующих ферментов. При этом отмечается гипербилирубинемия за счет непрямой фракции.

Синдром Криглера-Найяра развивается в результате дефицита глюкуронилтрансферазы – фермента, играющего ключевую роль в превращении непрямого билирубина а прямой. По этой причине в крови наблюдается возрастание концентрации непрямого билирубина.

Синдром Дабина-Джонса возникает вследствие нарушения активности ферментов, участвующих в экскреции прямого билирубина через мембрану гепатоцита в желчные капилляры. Подобное нарушение приводит к тому, что прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но и в кровь.

 

7. обтурационная (подпеченочная) желтуха.

Этот вид развивается в тех случаях, когда затрудняется выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-типертную кишку, что имеет место при наличии камней или опухоли в ЖВП, холециститах, ДЖВП, опухолях головки поджелудочной железы. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации ЖВП возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита. Для обтурационной желтухи типичным является манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи – желчных кислот, билирубина и холестерина. Из желчных кислот следует выделить гликохолевую и таурохолевую, которым придается ведущее значение в развитии характерных для холемии клинических симптомов. Одним из ранних признаков холемии является окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей цвет пива с ярко желтой пеной. Так как количество стеркобилина в испражнениях уменьшается, наблюдается обесцвечивание стула. Повышение в крови уровня холестерина приводит к его отложению под эпидермисом, в частности, век и появлению ксантом. Важным субъективным симптомом холемии является кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Характерным для холемии симптомом является также появление под воздействием желчных кислот местных расширений мелких сосудов кожи (сосудистые звездочки). Артериальная гипотензия объясняется снижением адренореактивности сосудов и сердца и падением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот повышается также тонус ядер блуждающего нерва, что через возрастание активности парасимпатических эфферентных влияний потенцирует гипотензию и брадикардию. Корме того, желчные кислоты оказывают прямое тормозное влияние на синусный узел сердца. Одним из проявлений холемии на уровне ЦНС является снижение активности тормозных нейронов коры ГМ, что сопровождается повышенной раздражимостью и возбудимостью (желчный характер). При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного и спинного мозга, вследствие чего возникают депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов.

Ахолия- симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения, главным образом за счет нарушения расщепления и всасывания жиров. Ахолический синдром проявляется в виде:

- стеаторея – жир в кале, при этом нередко с калом выделяется до двух третей жира, содержащегося в пище;

- обесцвечивания кала из-за отсутствия стеркобилиногена;

- дисбактериоза, сочетающегося с усилением гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, метеоризма;

- подавления кишечной перистальтики, когда запоры чередуются с поносами;

- гиповитаминоза К, нарушения биосинтеза прокоагулянтов;

- повышения проницаемости стенки прекапилляров и капилляров;

- геморрагического синдрома.

 

8. Физиологическая желтуха новорожденных.

Почти у каждого новорожденного обнаруживается между 2-м и 5-м днем жизни физиологическую переходящую неконъюгированную гипербилирубинемию, поскольку у плода имеет место переход билирубина через плаценту, после рождения новорожденный должен сам освобождаться от билирубина посредством глюкуронирования. Поскольку билирубин-УДФ-глюкуронилтрансфераза только через несколько дней после рождения обнаруживает полную активность, то после рождения, обычно, билирубин нарастает до 85 мкМоль/л. Если у новорожденных одновременно наблюдается гемолиз, то это сопровождается повышением неконъюгированного билирубина в базальные ганглии мозга, и, таким образом, к ядерной желтухе.

Синдром Криглер-Наджера I типа (врожденная негемолитическая желтуха) характеризуется полным врожденным отсутствием билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы при еще нормальной функции печени, причем, также обсуждается вопрос об изменениях в эндоплазматическом ретикулуме и, таким образом, об отсутствии активности имеющейся билирубин-УДф-глюкуронилтрансферазы. По этой причине у таких больных в печени не обнаруживается билирубинглюкуронид; в соответствии с

чем в желчи не появляется билирубин, по этой причине образуется бесцветная желчь. Неконъюгированный билирубин в сыворотке повышается до 18-50 мг/дл (310-850 мкМоль/л), так что, как правило, эти новорожденные, несмотря на фототерапию в течение 1-го года жизни умирают вследствие ядерной желтухи.

При синдроме Криглер-Наджара типа II, в отличие от типа I, не обнаруживается отсутствия активности билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы, только некоторое ее уменьшение. Поэтому картина заболевания выражена не так тяжело; концентрации в сыворотке неконъюгированного билирубина лежат между 103-376 мкМоль/л, как правило, отсутствуют неврологические симптомы. При лечении барбитуратами вследствие индукции билирубин-УДФ-глюкуронилтрансферазы Может иметь место резкое падение неконъюгированного билирубина в плазме до значения 68 мкМоль/л.

 

9-10. СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

-симптомокомплекс, характеризующийся нарушением одной или многих функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы.

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее:

I стадию начальную (компенсированную),

II стадию выраженную (декомпенсированную)

III стадию - терминальную (дистрофическую). Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.

Этиология, патогенез.

Острая печеночная недостаточность может возникнуть при тяжелых формах вирусного гепатита, отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.), растительными (несъедобные грибы) и другими гепатотропными ядами, некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.), переливании иногруппной крови и в ряде других случаев.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов, (при хронических формах) массивным развитием портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем - в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике). Наиболее страдает антитоксическая функция печени, снижается также ее участие в различных видах обмена (белковом, жировом, углеводном, электролитном, витаминном и др.).

Патогенез: любой из перечисленных факторов инициирует стандартный набор реакций (свободно-радикальная деструкция мембран гепатоцитов и их органелл, в том числе лизосом, выход из последних гидролитических ферментов, активация внутриклеточных аутолитических процессов). Сопровождается к конечном итоге гибелью печеночных клеток. Важную роль играет образование противопеченочных аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

При печеночной недостаточности нарушаются все виды обмена веществ. Расстройства углеводного обмена выражаются в снижении способности гепатоцитов к синтезу гликогена из моносахаридов, а с другой стороны к расщеплению гликогена до глюкозы. Происходит подавление интенсивности глюконеогенеза в печени. В совокупности это обуславливает характерный признак печеночной недостаточности – нестабильный уровень глюкозы в крови, после приема пищи гипергликемия, а натощак гипогликемия.

Нарушения липидного обмена характеризуются прежде всего снижением способности клеток печени превращать свободный холестерин в его менее атерогенную форму и синтезировать антиатерогенные фосфолипиды. Оба эти нарушения ведут к увеличению в крови содержания свободного холестерина, что способствует развитию атеросклероза. Кроме этого, при печеночной недостаточности часто отмечается ожирение печени, одной из основных причин которого является нарушение синтеза липопротеинов, образующихся из белков и фосфолипидов.

Нарушения белкового обмена включает три вида изменений:

- снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии, диспротеинемии и гипоонкии плазмы, а также способствует развитию асцита при наличии портальной гипертензии;

- уменьшение синтеза прокоагулянтов, ферментов и белков, участвующих в процессе свертывания крови (фибриногена, протромбина, проакцелерина, проконвертина), что сопровождается развитием коагулопатий, отличающихся повышенной тенденцией к кровоточивости. Этому способствует уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку печеночная недостаточность, как правило, сочетается с расстройством желчеобразования и желчевыделения;

- снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, что ведет к снижению в крови концентрации мочевины и повышению содержания аммиака и свободных аминокислот.

- нарушения ферментного обмена. При повреждении гепатоц<