Показания к госпитализации

Критические состояния и несчастные случаи

ОЖОГИ

Ожог — травма, возникающая при действии на ткани организма высокой температуры, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излучения. В структуре ожоговой травмы преобладают бытовые ожоги. Третью часть от числа обожжённых составляют дети. Ребёнок переносит ожоги значительно тяжелее, чем взрослый пациент. Чаше встречаются ожоги кистей и верхних конечностей (до 75%).

Ожоги подразделяются на термические, химические, электрические и радиационные.

Термические ожогисвязаны с воздействием высоких температур. Их вызывают открытый огонь (горючие материалы, костры, пожары), взрывы воспламеняющихся жидкостей и зажигательных смесей, горячие клейкие вещества (смола, битум, асфальт, напалм), кипящие жидкости, пар, газообразные продукты горения. При вдыхании продуктов горения возникают ожоги дыхательных путей. В летнее время возникают солнечные ожоги, относящиеся к так называемым дистантным термическим ожогам.

Химические ожоги случаются реже (2,5—5,1% всех случаев ожогов). Их вызывают органические и неорганические кислоты, щёлочи, различные химические, компоненты ракетного топлива, боевые химические вещества (иприт и др.).

Радиационные (лучевые) ожоги возникают под влиянием различных радиоактивных веществ, рентгеновского облучения и ядерной энергии.

Поражения электричествомвстречаются относительно редко (не более 1—2,5% всех термических повреждений). В зависимости от характера развивающихся нарушений их разделяют на общие (электротравма) и местные (электроожоги). Летальность от электротравмы достигает 10%. Различают поражения, вызванные воздействием технического и атмосферного электричества (поражение молнией). Поражение техническим электричеством

возможно при непосредственном контакте с проводником электрического тока, бесконтактно (дуговой контакт при высоковольтном поражении) и от «шагового напряжения», возникающего вблизи лежащего на земле электропровода.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖОГОВ

По глубине поражения различают ожоги 1, IIA, IIБ, I11степени. Ожоги I, IIA степени относятся к поверхностным. Они заживают самостоятельно через 4-28 дней с момента травмы. Ожоги IIБ, I11 степени являются глубокими, самостоятельно не заживают, и для восстановления кожного покрова требуется хирургическое лечение. Для химических ожогов принята четырёхстепенная классификация (I, II, III и IV).

Для определения тяжести состояния обожжённого и прогноза заболевания, помимо определения глубины ожога, необходима объективная оценка распространённости поражения (в процентах поверхности тела). Определение площади термического поражения. Задачам практики в полной мере отвечают простые способы определения величины обожжённой поверхности: «правило девяток» и «правило ладони». «Правило девяток» — метод, предложенный А. Уоллесом в 1951 г., основан на том, что площадь покровов отдельных частей тела взрослого равна или кратна 9. Правило применяют при обширных ожогах. Для взрослых (старше 15 лет): голова и шея — 9% поверхности тела; одна верхняя конечность — 9%; одна нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%); передняя поверхность туловища — 18%; —задняя поверхность туловища — 18%; промежность и наружные половые органы — 1%; вся передняя поверхность тела взрослых — 51%; вся задняя поверхность тела взрослых — 49%.

«Правило ладони» — измерение ладонью (площадь ладони взрослого человека составляет приблизительно 1% общей поверхности кожного покрова) применяют при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади, либо при субтотальных поражениях кожных покровов для измерения площади неповреждённых участков.

Определение глубины термического поражения. Основным фактором, определяющим тяжесть ожоговой болезни, её прогноз и исход, является не столько общая площадь ожога, сколько площадь глубокого поражения.

Клиническая картина ожога состоит из местных и общих проявлений. Ожоги без развития ожоговой болезни (до 10% поверхности тела), проявляются выраженным болевым синдромом, ухудшением самочувствия и общего состояния. Такие ожоги рассматриваются как местное страдание. Ожоги, сопровождающиеся развитием ожоговой болезни («шокогенные»: общая площадь ожога более 10% поверхности тела), приводят к развитию синдрома «ожоговая болезнь», в течении которой выделяют:

· ожоговый шок — 24—72 ч после травмы;

· острую ожоговую токсемию — 3—7 сут;

· септикотоксемию — с 11-х суток до восстановления кожного покрова с ликвидацией инфекционных осложнений;

· период реконвалесценции.

Выделяют лёгкий, тяжёлый и крайне тяжёлый ожоговый шок. Клинически различают две фазы ожогового шока.

Первая фаза — эректильная, развивается непосредственно после травмы: общее возбуждение, умеренная тахикардия, учащение дыхания, иногда повышение АД. Продолжительность от 20 мин до 2 ч, затем - «светлый промежуток», когда состояние пострадавшего нормализуется.

Вторая фаза — торпидная, развивается после первой и проявляется общей заторможенностью пострадавших, безучастностью к происходящему, иногда спутанностью сознания. Неповрежденные кожные покровы бледные, сухие, иногда с землистым оттенком. Снижена температура тела, жалобы на чувство холода, озноб, мышечная дрожь. У детей возможно развитие судорог, появление признаков менингизма, горизонтального нистагма, симптома плавающих глаз. Частым клиническим симптомом являются тошнота и рвота, особенно после приёма жидкости. Выражена жажда. Тахикардия 100—120 в минуту, АД в пределах нормы или нижней границы, дыхание поверхностное, учащённое. При тяжёлом и крайне тяжёлом шоке быстро нарастает парез кишечника, проявляющийся вздутием живота и икотой.

Клиническая картина ингаляционной травмывозникает при длительном пребывании в задымлённом помещении без защитных средств, нахождении в зоне горячего воздуха, вдыхании горячего пара и аэрозолей, при электрогазосварке. Проявления — изменение голоса (охриплость, осиплость, вплоть до афонии), покашливание, кашель со скудной вязкой мокротой, иногда с прожилками копоти. Часто имеются ожоги лица, шеи и грудной клетки.

Диагностика поражения на догоспитальном этапе достаточно сложна, так как ингаляционная травма в первые часы может протекать бессимптомно. Наиболее грозное осложнение поражения дыхательных путей — дыхательная недостаточность — развивается спустя несколько часов (4—12), или из-за нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие отёка гортани, бронхоспазма, или на фоне синдрома острого поражения лёгких.

Лечение.Если ожог не сопровождается развитием ожоговой болезни (у взрослых до

10% поверхности тела, у детей и стариков — до 5—7% поверхности тела), необходимо поместить конечность под холодную воду которая снимает действие высокой температуры, провести обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками в\в или в/м, наложить сухую асептическую повязку или повязку с антисептиком, транспортировать пострадавшего в травматологический пункт по месту жительства или в специализированный стационар. Если предполагается развитие ожоговой болезни, следует экстренно начать противошоковую терапию: купирование болевого синдрома, восполнение дефицита объёма циркулирующей крови, профилактику и лечение полиорганной недостаточности, дезинтоксикацию.

Для восполнения дефицита ОЦК и плазмы инфузионная терапия: 400-1000 мл р-ра Рингера в/в быстро кап или изотонического раствора, или 5% р-ра глюкозы в/в. Назначают диуретики: 20 мг лазикса и др. однократно.

Для коррекции гипотонии преднизолон в дозе 60-120 мг и более, гидрокортизон по 120—150 мг в систему для внутривенного введения. Для проведения инфузионной терапии необходимо установить внутривенный катетер в в центральную вену (при тяжёлом и крайне тяжёлом ожоговом шоке); в периферическую вену (при лёгком шоке), обеспечив параллельно пероральное поступление жидкости (регидрон). Кислород через носовой катетер.

Лечение ожога дыхательных путей. Если у пострадавшего нет дыхательной недостаточности, проводят инфузионную терапию и ингаляцию увлажнённого О2. При дыхательной недостаточности, отёке голосовой щели, бронхоспазме лечебные действия направлены на восстановление проходимости дыхательных путей. Бронхолитические средства: беротек ингаляционно. Для уменьшения отёка дыхательных путей в/в преднизолон или гидрокортизон. При неэффективности медикаментозных средств необходима интубация трахеи или установка назофарингеальной трубки.

Показания к госпитализации.

■ Пострадавшие с глубокими ожогами любой площади и локализации.

■ с ожогами любой площади и глубины при наличии признаков поражения органов дыхания.

■ с ожогами 2А степени (взрослые — более 5%, дети — более 1—2% поверхности тела).

■ с ограниченными поверхностными ожогами лица (в сочетании с ожогами глаз), а также при выраженном отёке век, являющемся причиной временного ослепления.

■ с электроожогами любой площади, глубины и локализации, если одновременно была электротравма с потерей сознания.

■ с ожогами любой глубины при общей площади поражения более 10% поверхности тела и признаками ожогового шока.

■ Пострадавшие с ожогами кистей и стоп (утрата возможности передвижения).

■ пожилого и старческого возраста с ожогами любой площади и глубины

■ Пострадавшие с ожогами при развитии тяжёлых инфекционных осложнений.

Холодовая травма

Отморожение— локальное поражение тканей, возникающее в результате воздействия низких температур. Общее охлаждение — состояние организма в результате длительного нахождения в условиях низких температур. К дополнительным причинам относят высокую влажность воздуха и большую скорость ветра при низкой температуре. В качестве важных предрасполагающих факторов отморожений выступают сопутствующие заболевания сосудов конечностей, травмы конечностей, ношение тесной обуви.

В клинике холодовой травмы наблюдаются два периода — дореактивный (ткани в состоянии гипотермии) и реактивный (после согревания).