WORK RELATED INFORMATION

Анкета донора ооцитов

Egg Donor Screening Questionnaire

ФИО: Name:
Телефон: Phone:
Адрес: Address:
Ближайшие аэропорты: Closest airports:
E-mail:
Семейное положение Family status
Период менструации: Bleed period:

 

Физические характеристики

Physical Characteristics

Дата рождения: Date of birth:
Возраст: Age:
Национальность: Nationality:
Группа крови: Blood type:
Рост: Height:
Вес: Weight:
Цвет глаз: Eye color:
Натуральный цвет волос: Hair natural color:

 

Характеристики семьи

Characteristics of Your Family

Дети Children	Возраст Age	Способ родоразрешения Way of delivery	Здоровье Health	Возраст, в котором родила Age when you delivered
Мальчики/ Boys 1. 2.
Девочки/ Girls 1. 2.

 

Для ответа на следующие вопросы, пожалуйста, выделите жирным и подчеркните правильный ответ.

To answer these questions please make bold and underline the right answer.

Пример.Example: НЕТ/NO

 

Были ли проблемы бесплодия в вашей семье?

Is there a history of infertility in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/ UNSURE

 

Есть ли в Вашей семье, какие-либо генетические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?

Are there any known genetic diseases or conditions that run in your family?

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

 

Есть ли в Вашей семье, какие-либо психические заболевания, передающиеся из поколения в поколение?

Has anyone in your family, including yourself and your first cousins, experienced recurring and/or chronic physical symptoms that have not been evaluated by a physician?

(Please include those symptoms that you may not consider serious.)

ДА/YES

НЕТ/NO

НЕ УВЕРЕНА/UNSURE

Социальная и личная информаци

Social and personal information:

Образование (учебное заведение, специальность): Education:
Хобби: Hobbies:

Курите ли вы?

Do you smoke cigarettes?

ДА Как часто?/ How often? _________

НЕТ/NO

 

Имеете ли вы и/или лечились когда-либо от алкогольной зависимости?

Have you had and/or been treated for a substance/alcohol abuse addiction problem?

ДА/YES

НЕТ/NO

 

Имеете ли вы судимости?

Do you have any legal cases pending against you?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, подробнее/ If yes, explain:_________

 

Готовы ли Вы сотрудничать с парами других рас/национальностей (азиаты, афроамериканцы и т.п.)? готова

Are you willing to work with all ethnicities?

ДА/YES

НЕТ/NO

ИСТОРИЯ УЧАСТИЯ В ДОНОРСКИХ ПРОГРАММАХ

QUESTIONS REGARDING EGG DONATION

Кто-нибудь из Вашей семьи знает о Вашем желании участвовать в программе донации?

Have you told any family or friends about your decision to donate?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, поддерживают ли они Вас?/ If yes, who have you told, and are they supportive? ________________

 

 

Были ли Вы ранее донором ооцитов?

Have you ever donated eggs before?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, то сколько раз? If yes, how many times? _____________________________

 

Как много яйцеклеток было взято?/ How many eggs were retrieved?
Первый раз First time
Второй раз Second Time
Сколько яйцеклеток было оплодотворено?/ How many eggs were fertilized?
Первый раз First time
Второй раз Second Time

 

Акушерская история

Obstetrical History

Беременности Pregnancies
Способ родоразрешения Mode of delivery

Были ли у вас когда-либо выкидыши?

Did you ever have miscarriage?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, что послужило причиной?/ If yes, what was the reason?

______________

Были ли у вас аборты?

Did you ever have abortions?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, то сколько, тип аборта, на каком сроке? If yes, how many, type, term?______________________________

Медицинская история

Medical Questions

 

Пожалуйста, поставьте галочку и укажите дату, если Вы болели какой-либо из

перечисленных болезней:

Please indicate with a check mark (and date) if you had any of the following:

Гонорея

Gonorrhea ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Пиелонефри

Kidney ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Тромбоз

Blood clots ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Сифилис

Syphilis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

СПИД/ВИЧ

AIDS/HIV ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Бодезни печени

Liver disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Флебит

Phlebitis ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Герпес

Herpes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Диабет

Diabetes ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Гепатит В

Hepatitis B ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Волосы на лице

Excessive facial hair ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Болезни сердца

Heart disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Другие болезни

Other disease ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Депрессия

Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Беспокойство

Anxiety ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Расстройства пищеварения

Eating Disorder ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Маниакальная депрессия

Manic Depression ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Шизофрения

Schizophrenia ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

Попытки самоубийства

Suicide Attempt ДА/YES НЕТ/NO ДАТА/DATE_______________

 

Наблюдались ли вы когда-либо у психиатра, психолога или социального работника по

какой-либо причине?

Have you ever been seen by a psychiatrist, psychologist, social worker or other mental health

worker for any reason?

ДА/YES

НЕТ/NO

Если да, уточните/ If yes, please specify: _____________________

 

Информация о работе

WORK RELATED INFORMATION

 

Перечислите, пожалуйста, все места работы за последние пять лет, подвергались ли вы

воздействию наркотиков, химикатов, ядов? Пожалуйста, будьте внимательны.

Please list all the jobs you have had in the past five years and any possible exposure to

chemicals, drugs and gases. Please consider carefully.

 

	Дата/ Dates of work
Работа/Обязанности Job/Duties	Год начала Year Began	Год oкончания Year Ended	Пожалуйста, уточните возможное воздействие ядов и химикатов. Please list possible exposure to any drugs, chemicals, or gases