ДИА-АРИФМЕТИКА. УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ И ФАКТОР ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ. ГЛИКЕМИЯ: ЦЕЛЕВАЯ И АКТУАЛЬНАЯ. ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА

Гликированный гемоглобин

​

Гемоглобин (Hb) – пигмент крови человека, который содержится в эритроцитах. Основная функция Hb – дыхательная, заключается в переносе кислорода из легких к тканям и углекислого газа из тканей к органам дыхания. Молекула гемоглобина состоит из двух частей: гема и глобина. Гем - железосодержащее небелковое соединение, благодаря которому наша кровь окрашена в красный цвет. Глобин - это белок, обладающий свойством соединяться с молекулами глюкозы крови. Известно, что эритроциты человека относятся к инсулинонезависимым тканям, т.е. потребляют глюкозу без участия инсулина. Гемоглобин, присоединивший к себе глюкозу, называется гликированным (гликозилированным ) гемоглобином (HbA1C).

Такой гемоглобин есть у всех людей: и с диабетом и без. У здоровых людей с глюкозой связано не более 6% гемоглобина. Чем выше уровень сахара в крови и чем дольше он повышен, тем больше гликированный гемоглобин. Тест на HbA1C отражает уровень гипергликемии (повышенного сахара крови), имевшей место на протяжении периода жизни эритроцитов (110- 120 суток). Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют различный возраст. Обычно ориентируются на усреднённый срок — 60 суток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ пациентам с сахарным диабетом необходимо проводить исследование уровня гликированного гемоглобина не менее одного раза в квартал.

Критерии оценки показателей HbA1C.

В норме у здорового человека содержание HbA1C колеблется в пределах 6-6,5% и отражает среднесуточный сахар крови за последние 2-3 месяца.

Повышение уровня HbA1C

 Сахарный диабет и другие состояния с нарушенной толерантностью к глюкозе (предиабет).

Железодифицитная анемия

 Спленэктомия (хирургическоеудаление селезенки)

 Ложное повышение при высокой концентрации фетального гемоглобина (HbF – гемоглобина новорожденных).

Понижение уровня HbA1C

 Гипогликемия.

 Гемолитическая анемия.

 Кровотечения.

 Гемотрансфузии (переливание крови).

Сейчас эксперты – диабетологи считают, что к каждому пациенту должен быть свой подход и подходящий уровень гликированного гемоглобина надо устанавливать, учитывая все особенности человека.

В 2009 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Американская ассоциация сердца (AHA) предложили ABCD – подход для определения индивидуального гликированного гемоглобина:

A (age) – возраст пациента

B (body weight) – телосложение, вес тела

C (complications) – есть ли у пациента осложнения со стороны сосудов глаз, почек, сердца, ног

D (duration) – длительность заболевания

Это означает, что:

• если Вам меньше 65 лет, диабет у Вас недавно и нет серьезных сердечно-сосудистых болезней, Вам надо стремиться к уровню гликированного гемоглобина <7%. Это снизит риск развития сосудистых осложнений.

• если Вы старше 65 лет, болеете диабетом давно, у Вас есть сосудистые осложнения, были тяжелые гипогликемии, гликированный гемоглобин должен быть не меньше 7 %, чтобы не вызвать резкого падения сахара, которое может привести к инфаркту или инсульту.

Cоответствие уровня гликированного гемоглобина НЬА1С

Уровню среднесуточного сахара крови за предшествующие 3 месяца

HbA1c	Средний уровень сахара крови
3,0% 3,5% 4,0% 4,5% 5,0% 5,5% 6,0% 6,5% 7,0% 7,5% 8,0% 8,5% 9,0% 9,5% 10,0% 10,5% 11,0%	0,8 ммоль/л 1,7 ммоль/л 2,6 ммоль/л 3,6 ммоль/л 4,4 ммоль/л 5,4 ммоль/л 6,3 ммоль/л 7,2 ммоль/л 8,2 ммоль/л 9,1 ммоль/л 10,0 ммоль/л 11,0 ммоль/л 11,9 ммоль/л 12,8 ммоль/л 13,7 ммоль/л 14,7 ммоль/л 15,6 ммоль/л

ИНСУЛИНЫ.

​Каждый пациент с диабетом 1 типа и 2 типа на инсулинотерапии должен знать, какой вид инсулина он применяет. По продолжительности действия различают инсулины:

УЛЬТРАКОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (аналоги инсулина человека) ХУМАЛОГ, НОВОРАПИД, АПИДРА.

Начало действия через 15 минут

Пик действия 0,5-2 часа

Продолжительность действия 3-4 часа

КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ – АКТРАПИД НМ, ХУМУЛИН R, ИНСУМАН РАПИД.

Начало действия через 30 – 45 минут

Пик действия 1-3 часа

Продолжительность действия 6-8 часов

Эти две группы инсулинов называют ПРАНДИАЛЬНЫМИ ИЛИ БОЛЮСНЫМИ, мы вводим их перед едой или на снижение высокого сахара крови.

ИНСУЛИНЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ – ПРОТАФАН НМ, ХУМУЛИН НПХ, ИНСУМАН БАЗАЛ

Начало действия через 2 часа

Пик действия 6-10 часов

Продолжительность действия 12-16 часов

ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (аналоги человеческого инсулина) ЛАНТУС, ЛЕВЕМИР.

ЛАНТУС

Начало действия через 1 час

Пик действия нет

Продолжительность действия 24-29 часов

ЛЕВЕМИР

Начало действия через 2 часа

Пик действия 10-14 часов

Продолжительность действия 16-24 часа

Эти 2 группы инсулинов называются ФОНОВЫМИ ИЛИ БАЗАЛЬНЫМИ, мы делаем их на нейтрализацию работы нашей печени, которая постоянно подает некоторое количество глюкозы в кровь. Вообще, для человека существует всего 2 источника углеводов – пища и его собственная печень, которая запасает глюкозу в виде гликогена.

СМЕШАННЫЕ ИНСУЛИНЫ - ХУМУЛИН М, ХУМУЛИН МИКС, МИКСТАРД НМ, НОВОМИКС, ИНСУМАН КОМБ.

Эти инсулины представляют собой смесь инсулинов продленного и короткого или ультракороткого действия. Время и пик действия зависит от пропорции смешиваемых инсулинов. В основном, комбинированные инсулины применяют для инсулинотерапии диабета 2 типа и для традиционной (не гибкой) инсулинотерапии СД 1 типа.

 

ДИА-АРИФМЕТИКА. УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ И ФАКТОР ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ. ГЛИКЕМИЯ: ЦЕЛЕВАЯ И АКТУАЛЬНАЯ. ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА.

Многие диабетики знают, сколько приблизительно единиц инсулина необходимо ввести, что бы понизить сахар крови, но ошибка в дозе зачастую приводит к гипогликемии или недостаточно снижает сахар. Некоторое время назад в школах диабета рекомендовали использовать схему коррекции высокого сахара, но поверьте моему опыту, эта схема работала не всегда и не у всех. Кроме того, с течением диабета у каждого человека меняется чувствительность к инсулину. Поэтому каждый диабетик 1 типа и диабетик 2 типа на инсулинотерапии должен уметь рассчитать свою, индивидуальную дозу инсулина, необходимую для снижения высокого сахара крови. Коррекция сахара крови делают при его показателях 10,0 ммоль/л и выше, и чаще всего перед очередным приемом пищи. Инсулин, который мы делаем на еду, называется прандиальным или болюсным. Если сахар перед едой 10 ммоль/л и выше, необходимо ввести адекватную ПРАНДИАЛЬНУЮ ДОЗУ + ДОЗУ НА КОРРЕКЦИЮ (снижение) сахара крови. ДЛЯ ПРАВИЛЬНОГО РАСЧЕТА НУЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ПАРАМЕТРЫ:

​1. АКТУАЛЬНАЯ ГЛИКЕМИЯ (АГ) – сахар крови на данный момент.

 

2. ЦЕЛЕВАЯ ГЛИКЕМИЯ– уровень сахара крови, к которой должен стремиться каждый пациент. ЦГ должен рекомендовать врач с учетом стажа диабета, возраста, сопутствующих заболеваний и пр. Например, детям, беременным женщинам и диабетикам с маленьким сроком заболевания, рекомендуют ЦГ 6-7,5, из-за склонности к гипогликемии, которая опаснее повышенного сахара.

 

3. ФАКТОР ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К ИНСУЛИНУ – показывает, насколько понизит сахар крови (в ммолях) 1 ед. короткого или ультракороткого инсулина.

ФОРМУЛЫ ДЛЯ РАСЧЕТА ФЧИ:

УЛЬТРАКОРОТКИЕ (аналоги инсулина человека) ХУМАЛОГ, НОВОРАПИД, АПИДРА
100 : СДИ = Х ммоль/л

ИНСУЛИНЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ – АКТРАПИД НМ, ХУМУЛИН R, ИНСУМАН РАПИД
83 : СДИ = Х ммоль/л

100 И 83 – константы, выведенные производителями инсулина на основании многолетних исследований.
СДИ – суммарная суточная доза всего инсулина – и болюсного (на еду) и базального. Очевидно, что при гибкой инсулинотерапии, СДИ редко остается постоянной. Поэтому, для расчетов берут среднее арифметическое СДИ за несколько, 3-7 дней.

4. УГЛЕВОДНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ (УК) – количество углеводов, на усвоение которых необходима 1 ед. прандиального инсулина.
ФОРМУЛА РАСЧЕТА УГЛЕВОДНОГО КОЭФФИЦИЕНТА
(500 : СДИ) = Х грамм углеводов, на которое необходима 1 ед. инсулина. Чтобы рассчитать УК на 1 ХЕ, нужно число 12 разделить на полученное количество углеводов Х, т.к. в 1 ХЕ 12 грамм углеводов.
Например,
СДИ = 50, УК = 500 : 50 = 10г углеводов усвоит 1 ед. инсулина, 12 : 10 = 1,2 ед. инсулина нужна на 1 ХЕ, на 5 ХЕ введем 1,2х5=6 ед., на 3,5ХЕ нужно ввести 1,2х3,5=4 ед.
СДИ = 20, УК = 500 : 20 = 25г углеводов усвоит 1 ед. инсулина, 12 : 25 = 0,48 ед. инсулина нужно на 1ХЕ, на 6 ХЕ введем 0,48х6 = 3 ед., на 2,5 ХЕ введем 0,48х2,5= 1 ед. Следует отметить, что ввести дозу инсулина с точностью до десятых сможет только инсулиновая помпа, на шприц-ручках полученный результат необходимо округлить до целых значений. Если суточная доза инсулина не постоянна, меняется за счет болюсного инсулина, необходимо для расчета УК взять среднее арифметическое СДИ за несколько дней.

ВАЖНО! Чтобы правильно применять УК на практике, нужно знать, что потребность в инсулине меняется в течение дня. Самая высокая - в завтрак, средняя - в обед и самая низкая - в ужин. Ученые, на основании многолетних исследований, установили, что у большинства людей на планете УК приблизительно такие:

На завтрак 2,5 - 3 ед. инсулина на 1ХЕ

На обед 2 - 1,5 ед. на 1ХЕ

На ужин 1,5 - 1 ед. на 1ХЕ

Опираясь на свой УК, рассчитанный по формуле и учитывая потребность в инсулине в течение суток, можно эмпирически более точно подобрать свой показатель. Для этого необходимо контролировать сахар крови перед едой и через 2 часа после еды. Сахар крови должен повыситься после еды не более, чем на 2 ммоля, а перед едой равняться сахару крови, который был перед предыдущим приемом пищи. Если сахар крови перед следующим приемом пищи ниже, или между приемами была гипогликемия, значит доза инсулина была велика, т.е. УК выше, чем нужно и его нужно уменьшить. На примере выглядит это так:

1. Натощак сахар крови 6, через 2 часа сахар крови 7,5, перед обедом сахар крови 6,5, через 2 часа 8, перед ужином сахар крови 5,8, перед сном 6,5. В данном случае УК подобраны правильно.

2. Натощак сахар крови 6,2, через 2 часа 9, перед обедом 9,5, через 2 часа 7, перед ужином 4, перед сном 7. Очевидно, что УК на завтрак нужно повысить, на обед УК нужно снизить, на ужин УК адекватен.

5. ПЛАНИРУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ХЕ. Для подсчета ХЕ можно, взвесив продукт, и используя таблицу хлебных единиц, рассчитать ХЕ на порцию. Например, хлеб, 20 г – 1 ХЕ, значит кусок весом в 30 г – 1,5 ХЕ. Можно рассчитать, посмотрев на состав продукта. Например, возьмем мороженое. На этикетке написано, что в 100 граммах продуктах содержится 49 грамм углеводов. Вес мороженого 90 грамм. Считаем: (49 : 100) х 90, и : 12 = 3,7 ХЕ.

6. КОЛИЧЕСТВО АКТИВНОГО ИНСУЛИНА (АИ). В течение каждого часа активность УЛЬТРАКОРОТКИХ инсулинов (АИ) снижается на 20-25% от первоначальной дозы. Например, в 8 утра ввели 10 ед. хумалога. Его активность будет снижаться следующим образом:

8.00 – 10 ед.
9.00 – 8 ед.
10.00 – 6 ед.
11.00 – 4 ед.
12.00 – 2 ед.
13.00 – 0 ед.

7. ВРЕМЯ ЭКСПОЗИЦИИ ИНЪЕКЦИИ ИНСУЛИНА. Что это такое? Это время от инъекции короткого человеческого КЧИ или ультракороткого УКИ инсулина до начала приема пищи. Необходимо четко знать время всасывания и пик действия инсулина, который Вы используете. В инструкции к применению инсулина всегда описывается его фармакинетика.

Фармакинетика коротких (человеческих инсулинов) начало действия через 30 минут – 1 час, пик действия через 2-4 часа, длительность действия – 6-8 часов.

Фармакинетика ультракоротких инсулинов: начало действия через 15-30 минут, пик действия 0,5-1,5 часа (у Новорапида 1-3 часа), максимум действия 3-5 часов.

Очевидно, что ультракороткие инсулины раньше всасываются и быстрее выводятся из организма. Это нужно учитывать при расчете времени экспозиции инъекции инсулина. Нужно понимать, что к моменту всасывания углеводов инсулин должен уже всосаться и начать работать – снижать сахар крови. Иначе, высокие сахара через два часа после еды неизбежны. Как это сделать. Всегда перед едой смотрим сахар крови:

Сахар крови нормальный – время экспозиции 10-20 мин. для УКИ и 30 мин для КЧИ (делаем инсулин за 10-20 мин, за 30 мин)

Сахар крови высокий – время экспозиции УВЕЛИЧИТЬ (делаем инсулин еще раньше)

Сахар крови низкий – время экспозиции 0, начать прием пищи с быстрых углеводов (делаем инсулин сразу перед едой)

По поводу последней рекомендации хочу добавить, что я не совсем согласна с таким подходом. Что же делать в том случае, если перед едой сахар крови низкий, а в тарелке тушеная капуста и кусок курицы? Т.е. быстрых углеводов нет. А маленького ребенка и вовсе не накормишь, если перед едой дать ему что-то сладкое, а инсулин уже ввели! Я в таких случаях купирую гипогликемию 2 ХЕ (200 мл сока, 4 куска сахара) и только потом делаю инсулин, уже на то количество еды, которое смогу съесть. Но это лишь мое мнение, каждый диабетик может найти свое решение, опираясь на рекомендации перечисленные выше.

Увеличение времени экспозиции также возможно при употреблении в пищу продуктов с высоким гликемическим индексом (ГИ). Нужно помнить, что продукты этого ряда очень быстро всасываются и резко поднимают сахар крови. Употреблять такие продукты при сахарном диабете не рекомендуется. Но, уж если иногда нарушать диету, то делать это надо разумно.

Кроме того, очень важно знать:

ПРИ ГАСТРОПАТИИ – замедленном всасывании пищи, инсулин делаем как можно позже ПОСЛЕ ЕДЫ.

ПРИ УСКОРЕННОЙ ЭВАКУАЦИИ пищи из желудка нужно как можно раньше сделать инсулин, т.е. увеличить экспозицию.

 

Итак, мы знаем свой ФЧИ, УК, ЦГ, посмотрели сахар крови перед едой (АГ), учли активный инсулин АИ от предыдущей инъекции, теперь можно рассчитать сколько инсулина нужно сделать.

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ КОРРЕКЦИИ ВЫСОКОГО САХАРА КРОВИ.
(АГ - ЦГ) : ФЧИ = Х ед. инсулина на коррекцию, затем Х- АИ, если он есть = доза на коррекцию.

Взяв разницу актуальной и целевой гликемии и разделив ее на фактор чувствительности, получаем то количество инсулина, которое необходимо ввести. При сахаре крови выше целевого, всегда получается положительный результат, это означает, что нужно ПРИБАВИТЬ инсулин на снижение. Если есть активный инсулин, то его нужно вычесть из полученного числа.

ПРИМЕР: АГ 15, ЦГ 7, ФЧИ=2, АИ 1 ед., УК =1,5, планируем съесть 4 ХЕ.
УК х ХЕ = 1,5х4=6 ед. инсулина на еду.
(15-7):2 = 4 ед, 4-1ед. АИ = 3 ед. прибавить на снижение.
Итого: нужно ввести 6+3=9 ед. инсулина

При сахаре крови перед едой ниже целевого — получится отрицательное число, в этом случае мы должны дозу на еду УМЕНЬШИТЬ НА ПОЛУЧЕННОЕ ЧИСЛО.

ПРИМЕР: АГ 4, ЦГ 6, ФЧИ=2, АИ нет, УК 2, планируем съесть 5 ХЕ.
УК х ХЕ = 2х5 = 10 ед. инсулина на еду
(4-6):2= -1 ед. вычесть на повышение сахара
Итого: нужно ввести 10-1=9 ед. инсулина.

Конечно, введение единиц инсулина до 1/10 (0,9; 2,2; 1,5), которые получаются в результате данных подсчетов, возможно только на помпе. Шприц ручки с шагом в 0,5 ед. позволят ввести дозу с точностью до 1/2 ед. При использовании шприц ручек с шагом в 1 ед, мы вынуждены округлять полученное число единиц. Все приведенные выше подсчеты носят ориентировочный характер, а адекватность рассчитанных ФЧИ и УК необходимо подтверждать эмпирически.