День заболевания- 6 день пребывания в стационаре-4

Осмотр заведующей 3 отделением Джампеисовой Б.М

Из медицинской карты стационарного больного №595

День заболевания-3 день пребывания в стационаре-1

 

Дата: 21.01.15г. время: 10.30

 

Ф. И. О.: Сарсенбаева Газиза ЖаксылыковнаДата рождения: 07.04.1994 г.р.

ЧДД-18` ЧСС-92` АД- 120/80мм.рт.ст. t- 36,4ºC

Жалобы при поступлении: на боль в горле при глотании, отдает в правое ухо, повышение температуры тела, озноб, ломота в теле, головную боль, слабость, недомогание.

Анамнез заболевания: Со слов заболела остро 19.01.15г. когда появились боли в горле при глотании, повысилась температура тела до 38,0 С, озноб, недомогание, головная боль. Самостоятельно принимала цефтазидим, декатилен, без эффекта. В связи с ухудшением состояния вызвала БСМП, доставлена в ГКИБ и госпитализирована в 3 отделение.

Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, ВГ, сахарный диабет отрицает. В детстве переболела ветрянкой. Операции, травмы - отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен. На «Д» учете не состоит. Хронические заболевания - тонзиллит.

Эпид. анамнез: Жительница г.Алматы. Студентка. Живет в приватизированном общежитии. Контакт с инфекционными больными - отрицает. Свое заболевание связывает с переохлаждением.

Физикальные данные: Состояние средней степени тяжести, за счет симптомов интоксикации, тонзиллита. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, обильный гнойный налет с обеих сторон. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные углочелюстные лимфатические узлы больше справа, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет. Кожные покровы теплые на ощупь, влажные, чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стул оформленный. Периферических отеков нет.

Обоснование клинического диагноза

Учитывая острое начало; симптомы интоксикации: повышение температуры до 38,0С⁰, головная боль, слабость, недомогание, ломота по всему телу; жалобы: боли в горле, усиливающиеся при глотании, отдающие в правое ухо; данных объективного осмотра: изменения в зеве: слизистая ярко гиперемирована, увеличенные миндалины, гнойный налет с обеих сторон, пальпирующиеся увеличенные, болезненные углочелюстные лимфатические узлы; данных эпид. анамнеза: связь заболевания с переохлаждением; наличие в анамнезе хронического тонзиллита основание для диагноза:

Хронический тонзиллит, обострение.

План обследования:

- ОАК;

- ОАМ;

- Кровь на микрореакцию;

- Кал на я/гельминтов;

- Бактериологический посев из ротоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

- Бактериологический посев из ротоглотки на BL – дважды;

 

План лечения:

- Дезинтоксикационная терапия

- Противовоспалительные ср-ва

- Симптоматическая терапия

- Орошение зева антисептическими р-рами.

- Антибактериальная терапия

- Наблюдение лечащего врача.

- План лечения может меняться от дальнейшего состояния больного и уточнения диагноза

 

Риск лечения:

- Аллергия на лекарства

- Резистентность к антибиотикам

- Риски инфекционных заболеваний (ВИЧ, ВГ, Туберкулез).

- Риск падения (оценивается и периодически оценивается повторно): низкий

 

Цели и ожидаемые результаты:

-Купирование воспалительного процесса

-Болевого синдрома

-Улучшение общего состояния

 

Средняя длительность лечения:

-не осложненные – 7 дней;

-осложненные – 10 – 12 дней.

Критерии для выписки: -

- восстановление нормального функционирования органов и систем, отсутствие осложнений

 

 

Больная с планом лечения и ухода ознакомлена, согласна

 

 

Лечащий врач Джампеисова Б.М.

 

 

Зав. отделением Джампеисова Б.М.

 

Интерпретация анализов и их результатов

ОАК от 17.07.2013г.: ускоренное СОЭ, в пользу обострения хронического процесса.

ОАМ от 17.07.2013г: без патологических изменении.

Микрореакция от 30.06 .2013г.: отрицательный.

 

Г. вр: 09.40

день заболевания- 6 день пребывания в стационаре-4

Туранбеков Б. 1960г.р.

Температура тела- 37,4 °С ЧСС-17´ ЧД-78´ АД-110/70 мм.рт.ст.

 

Жалоб на: боль в горле (меньше) усиливающаяся при глотании, повышение температуры тела, умеренную слабость.

В динамике: без ухудшения.

Объективные данные: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно. Язык чистый, влажный. В зеве: слизистая ярко гиперемирована, миндалины увеличены до II степени, налет гнойного характера на обеих миндалинах в лакунах (несколько меньше). Кожные покровы горячие на ощупь, влажные чистые. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, обложен умеренным белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, в достаточном количестве. Стула утром 1 раз, оформлен, окрашен. Периферических отеков нет.

 

Status localis: В ротоглотке яркая гиперемия миндалины рыхлые, гипертрофированы до II степени, в лакунах гнойного характера. Отека подкожно жировой клетчатки шеи нет. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, болезненные, подвижные, не спаяны. Инфильтрации подкожной клетчатки шеи нет.

В лечении коррекции нет.