Сердечно - сосудистая система

История болезни

ФИО пациентаЗалялиев Рафис Раисович

Дата рождения8 февраля 1978 г. (33 года)

Место жительстваАтнинский район деревня Нуртяк.

Место работыООО Агрофирма «Уныш»

Дата госпитализации3 октября 2011 г.

Анамнез болезни

Время начала заболевания 2003 год, на голове появилась шишка. В 2010 году на фоне сильного нервно – психического потрясения, покраснения появились по всему телу. С сезонностью болезнь не связана. Занимался самолечением – применял Салициловую мазь наружно. Так же в 2010 году произошло обострение, в результате чего стало ещё хуже. Так же покраснения появились по всему телу в т.ч. и на лице, больной обратился в КВД. В результате предыдущего лечения почувствовал улучшение – уменьшилось количество и площадь покраснений. Со слов пациента заболевание обостряется при нервных стрессах. Отмечает наличие грибка на волосистой части головы. Поступил в КВД с псориазом, но с 25 окт. 11 г. Находится на лечении грибкового поражения.

Перенесённые заболевания.

В 2009 – 2010 году находился в больнице по поводу спинномозговой грыжи.

Ранений контузий не было. Туберкулёза, нервно – психических заболеваний нет.

Гемотрансфузий не было. В контакте с инфекционными больными не был. Венерическими заболеваниями не страдал.

Аллергологический анамнез не отягощён.

Анамнез жизни

Младенчество, детство, юность.

 

Родился в Республике Татарстан, в срок, от первой беременности. Вскармливался грудью.

В 7 лет пошёл в школу. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал.

Женат, имеет двух сыновей 8 и 3 лет, здоровы. У членов семьи псориаза не отмечается, но есть у двоюродного брата со стороны матери.

Условия жизни удовлетворительные – отдельный дом (частный сектор) со всеми удобствами. Одежда гигиенична, соответствует погоде.

Питание полноценное, трёх разовое. Аллергии на пищевые продукты нет.

Условия труда. Должность – заведующий фирмой. Вредных факторов нет. Деятельность больше связана с физической нагрузкой. Общий трудовой стаж – 15 лет. Стаж по данной профессии 7 месяцев. Реактивность удовлетворительная. Взаимоотношения в семье и с сотрудниками на работе хорошие.

Продолжительность сна 7 – 8 часов. Характер сна нормальный, ночью ничто не беспокоит, не просыпается.

Вредные привычки

Курение 20 сигарет в день (пачка). Алкоголь предпочитает водку, только по выходным. Наркотики не употребляет.

Объективные данные

Состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Температура тела 36.6 АД 120/80

Телосложение правильное нормостенической конституции.

Рост 173 см

Вес 70

ИМТ 21.6 кг/м2 (в пределах нормы).

Нарушение осанки и походки нет

Перешейка ЩЖ 0,8 см без особенностей.

Степень выраженности подкожно – жировой клетчатки слабо, распределение равномерное. Складка у пупка 2 см, у нижнего края лопатки 2 см. Отёков нет.

Состояние кожного покрова вне очагов поражения.

Физиологической окраски, кровенаполнение кожных сосудов удовлетворительное. Эластична. Кожа умеренной влажности и жирности, рисунок ромбических полей выражен умеренно, шероховатости нет, чистая. Волосяной покров развит умеренно по мужскому типу, ногти без деформаций.

Состояние слизистых оболочек. Физиологической окраски, без рубцов и кровоизлияний.

Мышечная сила развита умеренно. При пальпации безболезненны. Движение в суставах осуществляется в неполном объёме. Правильной конфигурации. Отмечается болезненность коленного сустава на обеих ногах. При исследовании костей конечностей, позвоночника искривлений, болезненности не отмечалось. Лимфатические узлы не видны, при пальпации умеренно подвижны, безболезненны, увеличен в размере правый поднижнечелюстной ЛУ.

 

Состояние внутренних органов

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, симметричная. Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное. Частота 16 в минуту. Дыхательные движения грудной клетки симметричные, равномерные с обеих сторон. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия лёгких

При перкуссии лёгких выявляется ясный звук.

Данные топографической перкуссии.

Высота стояние верхушек легких спереди справа и слева на 2,5 см выше уровня ключицы. Сзади на уровне остистого отростка третьего шейного позвонка.

Ширина полей Кренига

Справа 4.5 см

Слева 4 см

Нижняя граница лёгких

Линия	Справа	Слева
Окологрудинная	6 м/р	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	8 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 м/р	8 ребро
Задняя подмышечная	10 ребро	9 ребро
Лопаточная	9 м/р	10 ребро
Околопозвоночная	Ост. Отр-ок 11 гр.позвонка	Ост. Отр-ок 11 гр.позвонка

Подвижность нижних краёв легких (в см.)

Топ. Линии	Справа	Слева
Среднеключичная	4	-
Среднеподмышечная	6	6
Лопаточная	4	4

Аускультация лёгких

При аускультации лёгких определяется везикулярное дыхание. Хрипов, побочных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

 

 

Сердечно - сосудистая система

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализуется, пальпируется в пятом межреберье, по левой среднеключичной линии, ограниченный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца

Граница относительной тупости

Правая 1 см кнаружи от правого края грудины.(4е м/р)

Верхняя на уровне третьего межреберья.

Левая на уровне левой среднеключичной линии (5е м/р)

Поперечник относительной тупости 3+9=12 см. Конфигурация не изменена.

Границы абс. тупости

Правая левый край грудины

Верхняя на уровне 4го ребра

Левая на уровне левой среднеключичной линии.

Поперечник абсолютной тупости сердца 6 см

Ширина сосудистого пучка 6,5 см.

Аускультация сердца

Выслушивается 3 и 4 тон. Ритм сердечных сокращений правильный. (Ритм перепела, галопа отсутствует). Систолический шум. Расщеплений нет. Акцент второго тона на основании сердца нет.

Исследование сосудов.

АД 120/80 мм рт. ст. Исследование вен - без особенностей. Пульс 80 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках.

 

Органы пищеварения

Осмотр

Окраска кожи и слизистых физиологическая. Состояние зубов, дёсен удовлетворительное, кровоточивости нет, отсутствуют 2 зуба справа и слева. Язык физиологической окраски, умеренной влажности, покрыт жёлтым налётом, отпечатков зубов нет. Глоточное кольцо, миндалины в норме. Кожа умеренной влажности, выпячивание, «головы медузы» не наблюдается. Состояние пупка в норме. Участков гиперемии, грыж нет. Живот эластической конфигурации. Расхождение прямых мышц живота нет.

Пальпация живота

Поверхностная пальпация безболезненна. Симптом асцита отрицательный. Симптом Щёткина - Блюмберга так же отрицательный.

Глубокая пальпация

Сигмовидная кишка безболезненна, плотно – эластической консистенции, урчания нет. Слепая кишка безболезненна. Терминальный отдел кишечника безболезненный, урчит. Поперечно-ободочная кишка плотно - эластической консистенции, безболезненна.

Пальпация печени

Край печени ровный, консистенция эластическая болезненности нет.

Перкуссия печени размеры по Курлову

по средино - ключичной линии 9 см

срединной линии тела 6 см

по левой рёберной дуге 5 см.

Желчный пузырь безболезненный.

Пальпация селезёнки безболезненна.