Анамнез жизни ребенка старшего возраста

Анамнез жизни ребенка раннего возраста (до 3-х лет)

1. От какой беременности и от каких родов родился ребенок?

2. В каком сроке беременности произошли роды?

3. Как протекала беременность (гестозы, острые инфекции, стрессовые состояния и т. д.)?

4. Как протекали роды (Самостоятельно? С акушерскими пособиями? Путем оперативного
вмешательства и т. д.)?

5. Закричал ли ребенок сразу после рождения (если не сразу, то через сколько времени)?

6. Каковы были масса тела и рост ребенка при рождении?

7. Когда был приложен к груди (если не сразу, то по какой причине)?

8. Были ли отклонения в состоянии новорожденного во время пребывания в роддоме?

9. Сделана ли была БЦЖ в роддоме? На какие сутки?

10. На какие сутки отпала пуповина?

11. На какие сутки ребенок был выписан домой?

12. Были ли отклонения в состоянии здоровья в течение 1-го месяца жизни?

13. Чем и в каком режиме вскармливался ребенок?

14. Каким было физическое и психомоторное развитие на первом году жизни?

15. На каком вскармливании находился ребенок 1-й год жизни?

16. Перенес ли ребенок какие-нибудь заболевания и
патологические состояния в течение 1-го года жизни?

Анамнез жизни ребенка старшего возраста

как рос и развивался:
перенесенные заболевания

вредные привычки

условия жизни

условия учебы

17. наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний)

18. Аллергологический анамнез (на пищевые продукты, лекарственные средства, косметические средства, бытовую химию и т. д.):
19. У девочек-подростков — гинекологический анамнез:
менструации (с какого возраста) длительность:
половая жизнь (с какого возраста)
беременность: роды: аборты:
20. Эпидемиологический анамнез:
•контакты с инфекционными больными
•поездки, посещение родственников, прибывших из-за границы, др. мест:
21. Информация при поступлении получена (кем):
Ф. И. О. м/с.
Дата, час
Подпись м/с

 

 

II. Объективное исследование:
Физические данные:
рост
масса тела
температура тела
Наблюдение и осмотр:

Обратить внимание, принимает ли ребенок вынужденное положение.

• Обратить внимание на внешность (выглядит злобным, испуганным, апатичным,
растерянным, уравновешенным, обнаруживает признаки тревожности).

• Оценить:

• речь (быстрая, медленная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая,
шепотная, невнятная);

• внимание (отвлекаемость, неспособность сконцентрировать внимание, внимателен);

• настроение (радостное, состояние недовольства, печальное, полного безразличия,
равнодушия);

• ориентацию (во времени: знает, какое число, месяц, год, время суток, в месте: знает, где
находится, в собственной личности: знает, где он, кто с ним разговаривает).

• Определить самооценку (полное отрицание своего заболевания; признает факт болезни, но
обвиняет в ней кого-либо из окружающих или себя; правильно оценивает ситуацию).

• Оценить сознание (ясное спутанное, отсутствует}.

• Определить цвет кожных покровов (обычный, бледный, периоральный цианоз, акроцианоз).

• Оценить состояние пупочной ранки (у новорожденного ребенка).

• Осмотреть волосистую часть головы (гнейс, перхоть, педикулез...).

• Осмотреть состояние ногтей на руках и ногах.

• Определить чистоту кожи, наличие патологических изменений (внимательно осмотреть
естественные складки).

• Определить эластичность кожи, тургор тканей.

• Оценить влажность кожи (в симметричных участках: на затылке, туловище, особенно на
ладонях и подошвах).

• Определить толщину подкожно-жирового слоя, оценить результат.

• Оценить форму головы, ее окружность.

• Пропальпировать швы черепа, затылочную кость.

• Обследовать роднички у ребенка раннего возраста (размеры, состояние краев, их уровень
по отношению к костям черепа, пульсацию).

• Провести осмотр зубов, оценить их количество, состояние.

• Осмотреть позвоночник, обратить внимание на осанку, возможные патологические изгибы.

• Оценить форму грудной клетки, ее окружность.

•Провести пальпаторное обследование перехода костной части ребра в хрящевую на предмет наличия рахитических четок.

• Оценить форму конечностей обследовать суставы

(цвет, форму, размеры, местную температуру, подвижность, болезненность).

• Оценить развитие мускулатуры, мышечный рельеф.

• Определить тонус, силу мышц.

• Проверить пассивные и активные движения ребенка

• Оценить развитие двигательных умений.

• Осмотреть и пропальпировать лимфатические

узлы: затылочные, подбородочные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые.

• Осмотреть кончики пальцев, ногти («барабанные палочки», «часовые стекла»).

• Обратить внимание на состояние голоса ребенка (нормальный, осиплость, афония...).

• Оценит характер кашля («лающий», влажный, сухой).

• Прислушаться к дыханию (спокойное, свистящее, хрипы).

• Осмотреть проходимость носовых ходов, оценить характер отделяемого из носа.

• Оценить участие вспомогательных мышц в акте дыхания (обратить внимание на крылья
носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремную ямку).

• Подсчитать ЧД, оценить результат.

• Провести осмотр зева.

• Исключить наличие отеков.

• Определить частоту и характер пульса

• Оценить результат.

• Измерить АД. Оценить результат.

• Выявить признаки обезвоживания.

• Оценить форму живота, его участие в акте дыхания.

• Пропальпировать живот.

• Проверить желчепузырные симптомы Кера и Ортнера.

• Провести при необходимости осмотр ануса (определить его податливость, обратить
внимание на кожу вокруг ануса).

• Определить частоту и характер стула.

• Проверить симптом поколачивания ( с 6-ти лет).

• Определить частоту мочеиспусканий за сутки

• Нервная система: сон, тремор, нарушение походки, парезы, параличи
Проверить менингеальные симптомы

Эндокринная система:

• видимое увеличение щитовидной железы, пучеглазие

 

Личная гигиена (самоуход, с помощью кого):
Особенности питания:
• диета (№ стола)

• питье (ограниченное, обильное, без изменений)

• любимые

нелюбимые блюда:

• особенности приема пищи:

• возможность самостоятельного приема пищи:

22. Примечания:
Выявленные нарушения удовлетворения жизненно важных потребностей

• быть здоровым

• в дыхании

• в питании и питье

• в физиологических отправлениях

• в двигательной активности

• во сне и отдыхе

• в способности одеваться, раздеваться, выбирать одежду, личной гигиене

• в поддержании нормальной температуры тела

• в способности поддерживать безопасную окружающую среду

• в возможности общения и получения информации

• в возможности трудиться и отдыхать (играть, учиться, работать)

Объективное исследование проведено (кем):

Ф. И О. м/с_________________

Дата, час__________________

Подпись