Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
Среднего профессионального образования
«Красноярский медицинский техникум»
Сестринская история
стационарного больного
(учебная)
Выполнил:
студент________
Ф.И.О.
Группа __________________
Преподаватель _
г. Красноярск
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.
I. Титульный лист
Наименование лечебного учреждения _________
__________
Дата поступления __________________________
Отделение____палата_______________________
Непереносимость лекарственных препаратов___
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие____________________
Ф.И.О.____
Возраст____
Постоянное место жительство_________________
Место работы, профессия, должность__________
Телефон экстренной связи____________________
Кем направлен______________________________
Клинический диагноз_______________________
__________
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы___________________
_____________
_____________
Субъективные данные:
| Объективные данные:
| Проблемы:
|
ДЫХАНИЕ
Одышка: Да нет
Кашель: Да нет
Мокрота: Да нет
Требуется ли специальное положение в постели: Да нет
Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________
______________________________
| Окраска кожных покровов и слизистых______________________
_______________________________
Частота дыхания________________
Глубина дыхания________________
Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая.
Запах: Да нет
Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный.
АД мм. рт. ст.
| Проблема выявлена:
|
Питание и питье
Жажда: Да нет
Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует.
Что предпочитает_______________
______________________________
Погрешности в диете: Да нет
Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота.
Сухость во рту: Да нет
Способность самостоятельно питаться: Да нет
Дополнения/замечание сестры________________________
______________________________
______________________________
|
Диета № ______________________
Рост__________________________
Вес___________________________
Должный вес__________________
Суточное потребление жидкости______________________
Характер рвотных масс__________
______________________________
Зубные протезы: Да нет
Нарушение жевания: Да нет
Нарушение глотания: Да нет
Гастростома: Да нет
| Проблема выявлена:
|
Выделение
Кратность стула________________
Характер стула: жидкий оформленный.
Патологические примеси________
______________________________
Недержание кала: Да нет
Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание.
Суточное количество____________
Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
|
Колостома, илеостома.
Вздутие живота: Да нет
Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев.
Катетер________________________
Цистостома: Да нет____________
Отеки: Да нет_________________
_______________________________
| Проблема выявлена:
|
Сон
Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница.
Постельный комфорт: Да нет
Дополнения/замечания сестры________________________
|
Спит ночью: Да нет
Спит днем: Да нет
| Проблема выявлена:
|
Гигиена и смена одежды
Зуд: Да нет
Локализация___________________
Заботится ли о своей внешности____________________
______________________________
Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________
______________________________
Дополнения/замечания сестры____
______________________________
______________________________
| Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная.
Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность.
Тургор________________________
Пролежни_____________________
Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________
______________________________
Слизистые оболочки____________
Запах изо рта: Да нет
Белье: чистое, грязное.
Санитарная обработка: полная, частичная.
| Проблема выявлена:
|
Поддержание температуры тела
Озноб: Да нет
Чувство жара: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
Температура____________________
| Проблема выявлена:
|
Безопасность
Фактор риска:
Аллергия______________________
Курение_______________________
Алкоголь (избыточно)
Падения: Да нет
Частые стрессовые ситуации: Да нет
Другие________________________
______________________________
Отношение к болезни ___________
______________________________
Способность самостоятельно принимать лекарства____________
______________________________
Потребность в информации ______
______________________________
Боль__________________________
Что дает облегчение_____________
Дополнения/замечания сестры_____
_______________________________
| Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации.
Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________
_______________________________
Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность:
Да нет________________________
_______________________________
_______________________________
| Проблема выявлена:
|
Движение
Передвигается самостоятельно: Да нет
Передвигается с помощью_______
______________________________
______________________________
Ходит до туалета: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный.
______________________________
______________________________
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное.
______________________________
______________________________
| Проблема выявлена:
|
Общение
Семейное положение____________
______________________________
______________________________
Поддержка семьи_______________
______________________________
Поддержка вне семьи____________
______________________________
Трудности при общении_________
______________________________
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
Сознание______________________
______________________________
______________________________
Речь: нормальная, нарушена, отсутствует.
Память ________________________
_______________________________
Зрение: нормальное, нарушено.
Слух: нормальный, снижен.
| Проблема выявлена:
|
Отдых и труд
Досуг_________________________
______________________________
Трудоспособность: Да нет
Дополнения/замечания сестры ______________________________
______________________________
______________________________
|
| Проблема выявлена:
|
Эпидемиологическая анамнез
|
|
|
|
|
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования
(сравнить с нормативными показателями)
______________
_______
II Этап сестринского процесса
Сестринский диагноз
- Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
____________________________
- Потенциальные проблемы.
____
III этап планирование целей сестринских вмешательств
Проблемы пациента
| Цель
|
Краткосрочные
| Долгосрочные
|
Настоящие
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
Потенциальные
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
Выписной эпикриз
IV этап план сестринских вмешательств
Зависимые
| Взаимозависимые
| Независимые
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
|
V этап оценка эффективности сестринского процесса
Достижение целей:
- Достигнуты в срок ____________________
___________
___________
- Не достигнуты ________________________
___________
___________
Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:
- Пациент участвует в уходе________________________________
___________
___________
___________
___________
___________
- Пациент не участвует в уходе (почему)____
___________
____________
___________
___________
___________
- Пациент частично участвует в уходе______
____________
____________
____________
____________
____________
____________
Реализация плана ухода
Наблюдение за пациентом
| Дни наблюдения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Боль
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Вес
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Суточный диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Прием пищи: самостоятельно, требует помощи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Двигательная активность: самостоятельная, костыль, трость, каталка.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Личная гигиена: самостоятельно, требует помощи.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Физиологические отправления: стул, мочеиспускание.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Купание: душ, ванна, частично в постели.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Полная независимость
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Осмотр на педикулез.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Посетители
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. Пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. ЧДД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Температура
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выполнение сестринских вмешательств
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Встреча с родственниками
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Беседа с больными.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оценка принанимаемого лекарства
Ф.И.О. больного _____________________________
Диагноз_____
Характеристика препарата
|
|
|
Название
|
|
|
Группа препаратов
|
|
|
Фармакологические действия
|
|
|
Показания
|
|
|
Побочный эффект
|
|
|
Способ приема
|
|
|
Доза
|
|
|
Высшая разовая
|
|
|
Назначения
|
|
|
Особенности введения
|
|
|
Признаки передозировки
|
|
|
Помощь при передозировке
|
|
|