Сестринская динамическая оценка пациента

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

Медицинское училище №21

Департамента здравоохранения города Москвы

 

 

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Специальность: « Сестринское дело»	Ф.И.О. студента: Ионова Д.А.
Дисциплина:м\с стационара «Защищена» «___»______________г.	Курс: IVгруппа: 141 бригада: _3_
Методический руководитель: Хубутия Л.Н.	Отделение: ___3 т/о___

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

 

 

Отделение:	3Т/О
№ палаты:	507
Дата поступления:	07.03.13
Дата выписки:	3.04.13

 

 

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Ф.И.О. пациента: _Наумова Людмила Григорьевна_   Возраст: _38__

Врачебный диагноз: _Гипертоническая болезнь 2 стадии______

Аллергический анамнез: Непереносимость лекарств: не выявлены Непереносимость пищи: не выявлены Непереносимость бытовых аллергенов: не выявлены Другие аллергены:

Домашний адрес: Телефон:

Ближайшие родственники ( Ф.И.О., телефон ):

Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение:

Факторы риска: Профессиональные: Экологические: Наследственные: Вредные привычки: Другие:

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания:	Да Нет
Одышка: Замечания:	Да Нет
АД: Частота пульса в 1 мин: Пульс: ЧДД в 1 мин: Замечания:
Цвет, теплота/чувствительность конечностей:
Является ли курильщиком Замечания:	Да Нет
Кашель: Замечания:	Да Нет
Требуется ли кислород? Замечания:	Да Нет
Требуется ли специальное положение в постели? Замечания:	Да Нет

Питание и питье

Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета: _______________ Инсулин: ________________ Сахаропонижающие таблетки: _______________ Замечания:	Да Нет
Хороший ли аппетит? Замечания:	Да Нет
Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания:	Да Нет
Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания:	Да Нет
Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания:	Да Нет     Да Нет   Да Нет
Водный баланс ( оценка ): « + » ( положительный ) или « - » (отрицительный) Замечания:	Да Нет
Употребление алкоголя Замечания:	Да Нет
Имеются ли зубы? Верх: , Низ: , Полностью: _____ Замечания:	Да Нет
Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: ____ Низ:_____ Полностью: Замечания:	Да Нет

Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания:
Функционирование кишечника (регулярность): Замечания:
Используются легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания:	Да Нет
Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать какие: Замечания:	Да Нет
Постоянный катетер: Замечания:	Да Нет
Недержание мочи: Замечания:	Да Нет
Недержание кала: Замечания: ( Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий ).	Да Нет

Двигательная активность

Зависимость: Замечания:	Зависима Независима
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:	Да Нет
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:	Да Нет
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: Замечания:
Ходьба пешком: Замечания:

Сон. Отдых.

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем: Есть: Замечания: Спит: Замечания:

В кровати   В кресле

1. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену.

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	Да Нет
Зависимость при одевании и раздевании Замечания:	Да Нет
Пользуется ли помощью? Замечания (какова помощь необходима):	Да Нет
Заботится ли о своей внешности? Замечания:	Да Нет
Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела: Принятие ванны: Одевание: Ухаживание за полостью рта: Замечания:	Да Нет Да Нет Да Нет
Гигиена рта (состояние рта): рот санирован Замечания:
Состояние кожи (язвы, сухость): Замечания:
Произвести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: ------------	Да Нет Да Нет

Способность поддерживать нормальную температуру тела.

Температура тела: В момент обследования: 36, 7°С. Замечания:

Нормальная

Способность поддерживать безопасную окружающую среду.

Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Замечания:	Да Нет
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания:	Да Нет
Имеются ли какие-либо трудности в понимании? Замечания:	Да Нет
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания:	Да Нет
При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания:

Потребность трудиться и отдыхать

Трудоспособность сохранена? Замечания:	Да Нет
Есть ли потребность в работе? Замечания:	Да Нет
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания:	Да Нет
Увлечения: Замечания:	Да Нет
Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания:	Да Нет

Возможность общения

Разговорный язык: русский Замечания:
Имеются ли какие-либо трудности в общении? Замечания:	Да Нет
Имеются ли какие-либо трудности со слухом? Замечания:	Да Нет
Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания:	Да Нет
Есть ли нарушение зрения? Замечания: начальное помутнение хрусталика ( катаракта ) Очки: Контактные линзы: Замечания:	Да Нет

 

 

Дата и время заполнения:

Подпись м/с: ________________

Сестринская динамическая оценка пациента

 

Ф.И.О. больного: ___

Дата: ________

_{( дни в стационаре 1 23 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 )}

Сознание: Ясное:

Спутанное:

Отсутствует:

Сон: Нормальный:

Нарушенный:

Температура:

Кожные покровы:

Дефекты: _____

_{( бледность, гиперемия, цианоз, иктеричность )}

Дыхание/ЧДД:

Кашель:

Мокрота:

Одышка:

Пульс:

АД:

Для диабетиков: ________________________

_{( уровень сахара в крови )}

Боль:

Вес:

Суточный диурез: ______

Прием пищи:	Самостоятельно: Требует помощи:
Двигательная активность:	Самостоятельно: Требует помощи: _____________________ ( костыль, трость, каталка )
Личная гигиена:	Самостоятельно: Требует помощи:
Физиологические отправления:	Стул: Мочеиспускание:
Купание:	Душ: Ванна: Частично в постели:

Полная независимость:

Осмотр на педикулез: pediculus abs

Посетители:

 

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА.

 

 

Дата	Проблемы пациента	Цели (ожидаемый результат)	Сестринское вмешательство	Оценка
Кратность, периодичность	Дата достижения цели	Итоговая оценка
	.