Описание состояния органов и систем

2015-11-20

254

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

История настоящего заболевания

Источник информации (подчеркнуть):

Пациент, семья, медицинские документы и другие источники ______________________

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (anamnesis morbid)

1. когда началась __________________

2. как началась __________________

_________________

3. как протекала __________________

4. проводимые исследования __________________

_________________________

5. лечение, его эффективность __________________

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Сведения о перинатальном периоде, о развитии на первом году жизни

Какая по счету беременность ____________________________

Особенности течения беременности (гестоз I или II половины беременности, угрозы выкидыша I или II половины беременности)

Роды (срочные, преждевременные; физиологические, патологические).

Акушерские вмешательства в родах ____________

Масса тела новорожденного ______________________

Длина тела новорожденного ______________________

Первое прикладывание к груди ______________________

День выписки из родильного дома ______________________

Естественное вскармливание до ______________________

Появление стато-моторных функций:

удержание головы ___________________________

удержание позы во время сидения ______________

пошел самостоятельно_______________________

- Перенесенные заболевания, в том числе детские инфекции

___________

- Аллергия_______________________

- Госпитализации

- Несчастные случаи

- Принимаемые в настоящее время препараты___

- Переливание крови и ее компонентов

- Прививки (по возрасту, медицинский отвод (причины_____________))

Семейный анамнез

Указать заболевания, передающиеся в данной семье генетически, через контакты или возникающие под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды. Если пациент приемный ребенок в семье, это так же следует отметить.

____

Личностный профиль

- Личность____

- Привычки_________________________

- Домашняя обстановка и условия пребывания в детском образовательном учреждении____________

- Окружающая среда________

- Вероисповедание_______

Описание состояния органов и систем

Дополнения / Замечания сестры_________	Общее состояние:(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, терминальное) Сознание: ясное, оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома (I, II, III )	Проблема выявлена
Дыхание Субъективные данные: Одышка: да нет Характер одышки___________________ Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Дополнения / Замечания сестры_______________________________	Объективные данные: Частота дыхания ________________________________ Глубина дыхания ________________________________ Ритм дыхания ___ Дыхание: жесткое, бронхиальное, пуэрильное, ослабленное, отсутствует Хрипы: отсутствуют, сухие (свистящие, жужжащие) в___________, Влажные (мелкопузырчатые, средние, крупно - ) Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах (да, нет) Пульс ________ в мин.; ритмичный, аритмичный, наполнение, АД _______________ мм рт. ст.	Проблема выявлена
Органы пищеварения Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает _____________________ _____ Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивание) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Дополнения / Замечания сестры	Объективные данные: Язык: влажный, сухой, обложен________________ Живот: форма:_____________; мягкий, напряжен в__болезненный в_____________ Рост __________ Вес ____________ Должный вес ___ Суточное потребление жидкости _______________ Характер рвотных масс __________________________ _______________ Нарушения жевания (да, нет) Нарушения глотания (да, нет)	Проблема выявлена
Выделение Кратность стула_______________________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси _____ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, недержание) Суточное количество __________________ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения / Замечания сестры __________	Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки (да, нет) __ ______________	Проблема выявлена
Сон Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) _______________________________ Дополнения / Замечания сестры	Спит ночью Да нет Днем Да нет	Проблема выявлена
Гигиена и смена одежды Зуд (да, нет) Локализация ___________________ _______________________________ Заботится ли о своей внешности __________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться (подчеркнуть ) Дополнения / Замечания сестры _______________________________	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная). Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность). Тургор___________ ___(подчеркнуть) Другие дефекты (расчесы, опрелости) _______________ Слизистые оболочки______________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	Проблема выявлена
Поддержание температуры тела Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения / Замечания сестры ____________	Температура тела _______________________________ Тип лихорадки__	Проблема выявлена
Безопасность Факторы риска: Аллергия ____________________________ Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие ______________________________ ____ Отношения к болезни ____ Способность самостоятельно принимать лекарства _____ Потребность в информации _____ Боль - Локализация - Интенсивность - Продолжительность - Время появления - Усугубляющие факторы - Сопутствующие жалобы - Эмоциональную окраску _____ Что дает облегчение _____ _____ Дополнения / Замечания сестры __________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, протезы _______________ _______________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) _______________ _______________ ______________________	Проблема выявлена

Движение Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью ________________________________ Ходить до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения / Замечания сестры ________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	Проблема выявлена
Общение Знает свое имя (да, нет) Дома называют___ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи ________________ Трудности при общении ________________________________ Дополнения / Замечания сестры ________________	Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память _____________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	Проблема выявлена
Отдых Досуг ____ Дополнения / Замечания сестры ________________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

2015-11-20

254

Обсуждений (0)

0.00 из 5.00 0 оценок

Обсуждение в статье: Описание состояния органов и систем

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓