Раздел заполняется в случае, если размер требований вкладчика к Банку (в рублевом эквиваленте) превышает максимальный размер компенсационной выплаты (700 000 руб.)

В случае положительного решения АНО «ФЗВ» и получения компенсационной выплаты

СОГЛАСЕН

НЕ СОГЛАСЕН

на представление АНО «ФЗВ» моих интересов по взысканию с Банка денежных сумм неисполненных обязательств по договору(ам) банковского вклада (счета) , в размере, превышающем сумму компенсационной выплаты.

В случае согласия вкладчик представляет в АНО «ФЗВ» нотариально удостоверенную доверенность на представление интересов вкладчика по форме АНО «ФЗВ». Доверенность может быть представлена при обращении вкладчика в уполномоченный банк для открытия банковского счета и оформления договора(ов) уступки прав (требований).

 

_______________________________

подпись заявителя, расшифровка подписи

 

«___» _______________ 2014 г.

дата подписания заявления

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

Приложение 1 к Заявлению

_____________ Наименование и адрес кредитного учреждения

Запрос на предоставление информации по вкладам/счетам

Я, ____________________________

Фамилия, Имя, Отчество заявителя (полностью)

Число, месяц, год рождения «___» __________________ ______ г.

Действующий документ, удостоверяющий личность ______________

вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года

_____

наименование органа, выдавшего документ, код подразделения

Адрес регистрации:

_____

почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира

Вариант 1 (для заявителя, который является вкладчиком)

Прошу предоставить информацию в письменной форме по остатку денежных средств по состоянию на «23» апреля 2014 г., размещенных в ________________________________

дата опубликования Сообщения наименование кредитного учреждения

В соответствии с договором (договорами) банковского вклада/счета, заключенным (заключенными) по 1 апреля 2014 г. включительно мной или в мою пользу Автономной некоммерческой организации «Фонд защиты вкладчиков» по адресу: 95000 г. Симферополь, ул. Рубцова, д.44 а, абонентский ящик №1501.

Документ, удостоверяющий личность, по которому открывались вклады (счета) (при наличии)____________________

вид документа: паспорт или заменяющий его документ

серия _______________ номер ____________________ выдан «___» _________________ _____года

_____

наименование органа, выдавшего документ, код подразделения

Вариант 2 (для заявителя, который является представителем (наследником) вкладчика) прошу предоставить информацию в письменной форме по остатку денежных средств по состоянию на «23» апреля 2014 г., размещенных в соответствии с договором (договорами) банковского вклада/счета, дата опубликования Сообщения заключенным (заключенными) по 1 апреля 2014 г. включительно в_______ наименование кредитного учреждения ________________________________(далее – Вкладчик) или в его (ее) пользу, Фамилия, Имя, Отчество вкладчика (полностью) Автономной некоммерческой организации «Фонд защиты вкладчиков» по адресу: 95000 г. Симферополь, ул. Рубцова, д.44 а, абонентский ящик №1501. Число, месяц, год рождения Вкладчика «__» _________ ____ г. Действующий документ, удостоверяющий личность Вкладчика ____________ серия _______________ номер, вид документа: паспорт или заменяющий его документ выдан «___» _________________ _____года__. наименование органа, выдавшего документ, код подразделения Документ, удостоверяющий личность Вкладчика, по которому открывались вклады (счета) (при наличии) ______________________________ серия _______________ номер __________________ выдан «___» ______________ _____года вид документа _____. наименование органа, выдавшего документ, код подразделения   Адрес регистрации Вкладчика почтовый индекс, город, населенный пункт, улица, дом, строение, корпус, квартира Я, ____________________________, Фамилия, Имя, Отчество заявителя (полностью) являюсь представителем (наследником) Вкладчика, что подтверждается следующими документами, копии которых прилагаются: ____ _____________________________

_______________________________

подпись заявителя, расшифровка подписи

«___» _______________ 20___ г.

дата подписания заявления

Приложение 2 к Заявлению

Договор №3:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

Договор №4:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

Договор №5:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

Договор №6:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

Договор №7:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

Договор №8:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

 

Договор №9:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета

Текущий остаток средств на счете___

Сумма в валюте счета, валюта вклада/счета

_____________

Сумма прописью

Договор №10:

Номер договора банковского вклада / счета

 

Дата договора

Д

Д

М

М

Г

Г

Г

Г

 

№ счета аналитического учета