Опыт групповой психокоррекционной работы с детьми дошкольного и младшего школьного возраста с расстройствами поведения астенического и гиперстенического круга

Адаптационные нарушения у детей, преимущественно, носят поведенческий характер и проявляются в затруднение регуляции поведения в той или иной ситуации. Посещение детского сада, а тем более школы, зачастую становится «пусковым» фактором нарушений поведения. У каждого ребенка, поступившего в детский сад или в школу, повышается психическая напряженность. Это утверждение правомерно не только применительно к первому визиту в детское учреждение, но и к продолжению посещения детского сада или школы после длительного перерыва, вызванного как банальным летним отпуском (существует даже такое понятие как «тики первого сентября» /Чутко Л.С./) или семейными обстоятельствами, так и болезнью ребёнка.

При наличии предшествующего неблагоприятного фона это создает условия для формирования нарушений развития социального поведения.

И.П. Павлов, говоря о неврозах, подчёркивал, что эти заболевания вызваны не инфекцией, не травмой, не отравлением, а трудностью жизненных задач. Однако, он же подчёркивал роль соматики (резидуальной органики), создающей благоприятную почву для развития невротических реакций и нарушения поведения. Так, в частности, при наличии у ребенка задержанного психического развития, которое характеризуется замедлением темпа формирования познавательной и эмоциональной сфер с их временной фиксацией на более ранних возрастных этапах, вероятность формирования различных адаптационных нарушений существенно возрастает. Причиной задержки могут послужить биологические предпосылки: патология беременности (тяжелый токсикоз, инфекции, интоксикации, травмы); внутриутробная гипоксия плода; недоношенность; асфиксия и травмы в родах; заболевания инфекционного, токсического и травматического характера на ранних этапах развития ребенка; генетическая обусловленность.

Семейные факторы (дефекты воспитания, частые психотравмирующие ситуации в жизни ребенка), также усугубляют ситуацию, приводя к тому, что в детский сад или школу ребёнок уже идёт в состоянии стресса или хронической психо-эмоциональной напряжённости. Так, у него уже до поступления в детское учреждение могут иметь место различные неврозы, как общие (фобии, навязчивые действия, истерические реакции), так и системные (тики, заикание /логоневроз/, энурез, энкопрез)

В возрасте 6-7 лет у ребенка наступает период смены ведущего типа деятельности – переход от игры к направленному учению (у Д.Б. Эльконина – «кризис 7 лет»). Поэтому при организации режима дня и учебной деятельности младших школьников необходимо создать условия, способствующие гибкому переходу от одного ведущего типа деятельности к другому. Решая эту проблему, можно прибегнуть к широкому использованию игры в учебном процессе (познавательные и дидактические игры) и во время отдыха. Младший школьный возраст характеризуется активной социализацией ребенка. В этот период ребенок поступает в школу. Возрастает социальная нагрузка. Поступивший в школу ребенок автоматически занимает совершенно новое место в системе отношений людей: у него появляются постоянные обязанности, связанные с учебной деятельностью. Близкие взрослые, учитель, даже посторонние люди общаются с ребенком не только как с уникальным человеком, но и как с человеком, взявшим на себя обязательство (неважно - вольно или по принуждению) учиться, как все дети в его возрасте. Школа – необходимая нагрузка. Но в зависимости от особенностей развития ребенка в предшествующий период, а также от родительского отношения к учёбе, можно столкнуться с адаптационными нарушениями.

Вся совокупность предшествующих неблагоприятных факторов в условиях естественной адаптации ребёнка к началу или продолжения посещения детского сада или школы, может превысить порог адаптационных возможностей ребёнка, что приведёт срыву адаптационных механизмов, а следовательно, к дезадаптации. Это может проявляться как появлением или усилением симптомов того или иного невроза, так и поведенческими реакциями. Именно на эти нарушения зачастую обращают внимание воспитатели детских садов, школьные учителя и родители детей.

Подобная ситуация создает необходимость проведения коррекционных мероприятий с детьми, имеющими подобные нарушения. Для коррекции таких состояний используют различные методы, как биологические, так и психотерапевтические.

О медикаментозных методах коррекции мы уже говорили, касаясь астенических или гиперкинетических расстройств у детей.

Среди различных биологически-активных комплексов, направленных на поддержание и восстановление нервной системы, выделяется Лецитин, представляющий собой смесь фосфолипидов, основных липидов тела человека. Они относятся к группе важнейших нутриентов питания, необходимых для построения мембран клеток и для работы нервной системы, улучшает нейронные связи, как в коре головного мозга, так и в периферической нервной системе. Их нехватка приводит к нервной раздражительности, усталости, ухудшению памяти внимания. Недостаток лецитина в детском рационе, который часто наблюдается при искусственном вскармливании, может вызвать замедление формирования центральной нервной системы, задержку развития речи. Направлен на поддержание функций центральной нервной системы: являясь основным питательным веществом для нервов, лецитин составляет 17% периферической нервной системы и 30 % массы мозга. Кроме того, «Лецитин» нормализует функции печени, консистенцию желчи, способствует транспорту жиров из печеночных клеток и участвует в реакциях энергетического обмена. Лецитин отечественного производства (Арт-Лайф, г. Томск) не только отвечает всем международным стандартам качества, но и удобен в применении для детей, поскольку представлен в гранулированном виде.

Лекарства, включая нейротропные витамины, как и безопасные нутриенты, могут способствовать укреплению нервной системы ребёнка, иногда они способны снизить остроту невротических симптомов, но они не способны устранить невроз или скорректировать поведение ребёнка.

Ещё одним методом немедикаментозной коррекции, который с успехом применяется как в педагогике, так и в медицине, является метод биологической обратной связи (БОС).

В 70-80х гг. XX века было высказано предположение, что причиной возникновения тех нарушений, которые мы наблюдаем при СДВГ или подобных гиперкинетических и астенических расстройствах, может быть задержка развития нейронных связей в головном мозге и нарушение в работе некоторых медиаторных систем. В норме работа этих медиаторных систем обеспечивает нормальное проведение импульса от нейрона к нейрону от подкорковых структур к лобным и прецентральным отделам коры больших полушарий головного мозга, обеспечивающим активное внимание и контроль поведения [Satterfield K.H., et al., 1973, 1984]. С задержкой развития мозга связано замедление передачи нервных импульсов из подкорковых структур в передние и центральные отделы коры больших полушарий головного мозга, что у 30% детей с проявлениями СДВГ приводит к преобладанию медленной активности в ЭЭГ отведенной от лобной и центральной зон, главным образом левого полушария [Sterman M.B., 2000]. Преобладание медленных волн в ЭЭГ характерно для здоровых детей младше 7-8 лет. Однако спектральные характеристики биоэлектрической активности мозга детей с СДВГ часто характеризуется наличием медленной ритмичной активности частотой 4-8 Гц, тогда как в ЭЭГ здоровых детей доминирует альфа-ритм частотой 8-12 Гц.

Терапия БОС позволяет изменить активность мозговых волн при помощи так называемой биологической обратной связи, то есть использования информации о параметрах функции органа. На голове ребёнка, участвующего в тренировках БОС, закреплены электроды, и его задачей является участие в видео-игре (к примеру, собирании мозаичной картины) или просмотре интересного ему фильма только при помощи активности мозга. Так, если ребёнок внимательно смотрит на экран, повышая при этом B-ритм (или понижая Тета-ритм) головного мозга, мозаичные участки рисунка какого-либо животного или средневекового замка ярко появляются на экране, в случае же нарушений внимания, когда ребёнок отвлекается, эти участки тускнеют и пропадают. Аналогичная ситуация складывается с фильмом, просмотреть который без помех ребёнку удаётся только при достаточной концентрации внимания. Использование аппаратно-компьютерного комплекса «Нейрокор» (ЗАО «Биосвязь» и НОУ «Институт БОС», Санкт-Петербург) позволяет укрепить волны определенных частот и затормозить другие. Благодаря тренингу одного из диапазонов волн можно благотворно повлиять на концентрацию внимания, с которой так часто имеют трудности дети с СДВГ или астеническими расстройствами.

Но всё же, ведущая роль в коррекции расстройств поведения, принадлежит психотерапии, среди которых (из применяемых нами) следует отметить индивидуальную поведенческую терапию, семейную терапию и групповую игровую терапию.

В ходе индивидуальной поведенческой терапии применялись как прямые методики (к примеру, метод десенсибилизации школьных страхов или агрессивного поведения с помощью рисунков, помещаемых в чёрную папку), так и парадоксальные техники.

Семейная психотерапия, направленная на изменение межличностных отношений и устранение эмоциональных нарушений в семье, представляет собой работу с семейными подсистемами, процесс группового взаимодействия, имеющий свою особую динамику. Так переход к реконструкции отношений в семейных подсистемах, а затем и в семье, в целом, достигается после длительной индивидуальной работы с каждым из супругов, пониманием ими причин семейных конфликтов и связи между возникновением невроза у одного или нескольких членов семьи и ситуацией в семье.

Игровая групповая терапия – основной метод коррекции поведенческих и коммуникативных расстройств – стала предметом нашего исследования, проведённого на базе КДЦ ГБОУ ВПО СПбГПМУ. В психокоррекционной группе участвовали дети 6-8 лет, группа носила открытый характер, то есть состав группы не был постоянным, хотя и имел основной «костяк». Минимальное количество участников, пришедших на занятие группы, составляло 6 детей, максимальное – 12 детей. В данную группу были включены дети, имеющие нарушения поведения, также им были поставлены следующие диагнозы: СДВГ, эмоционально-лабильное астеническое расстройство (АНС), фобии, энурез, тики, логоневроз. Группа работала в еженедельном режиме с октября 2014 года по апрель 2015 года, включительно. Детей, посетивших все занятия, не было. Максимальное посещаемость была отмечена у троих детей. На момент отчета было проведено 17 занятий, проводившихся по следующему алгоритму:

1.​ Знакомство,

2.​ Упражнения направленные на тренировку функции внимания,

3.​ Упражнения развивающие навыки общения и эмоции,

4.​ Основная часть, которая включала в себя: рисование по заданной теме, обсуждение различных тем (мои хорошие и плохие качества, дружба, учёба, дразнилки, драки, мальчики и девочки, семья, любовь и т.п.); работу в малых подгруппах; элементы сказкотерапии (прочтение сказки, соответствующей ситуации в группе с последующим обсуждением и психодраматической постановкой); релаксационные упражнения; телесно-ориентированные техники; ролевые игры и т.п..

«Игра – это такая деятельность, в которой воссоздаются социальные отношения между людьми вне условий непосредственно утилитарной деятельности» (Д.Б.Эльконин, 1960).

Игра разворачивается в мнимой, воображаемой ситуации. При этом младшие дошкольники просто играют в роль, старшие же дошкольники, как и учащиеся младших классов школы, договариваются о ролях и их распределении, разворачивают сюжет по конкретному плану, воссоздавая события в определенной, строгой последовательности.

Игра всегда выступает как бы в двух временных измерениях: в настоящем и будущем. С одной стороны, она предоставляет личности сиюминутную радость, служит удовлетворению актуальных потребностей. С другой стороны, игра направлена в будущее, так как в ней либо прогнозируются или моделируются жизненные ситуации, либо закрепляются свойства, качества, умения, способности, необходимые личности для выполнения социальных, профессиональных, творческих функций.

И если спонтанная игра воспроизводит именно сферу деятельности, а не отдельное событие (Белкина В.Н., 1998), то психотерапевтическая игра имеет возможность в деталях воспроизвести конкретную психотравмирующую ситуацию, имевшую место в жизни, но изобразить её, пользуясь термином гештальт-терапии, «здесь и теперь».

Но психодраматическую игру можно рассматривать как метод косвенного воздействия: ребенок не ощущает себя объектом воздействия взрослого, является полноправным субъектом деятельности.

Приведём пример, произошедший у нас в группе 2014-2015 учебного года. Группу 6 – 8-летних посещал мальчик С.Б., родители которого обратились на консультацию по поводу агрессивного поведения ребёнка, начавшегося с детского сада, и продолжившегося уже в новом коллективе в школе. При этом мальчик упорно стоял на том, что такое его поведение всегда (!) является ответной реакцией на провокации других детей, проводимые в его адрес «изподтишка». Считая адекватную защитную агрессию допустимой, мы всегда в таких ситуациях принимаем сторону ребёнка, параллельно приглашая его в игровую группу, в т.ч. и с целью дифференциальной диагностики. На протяжении 3,5 месяцев еженедельных занятий, сведения, полученные от воспитателей и педагогов, увы, полностью подтвердились: ребёнок регулярно выступал зачинщиком драк, всегда «цепляя» более слабых. И вот, на этапе сплочённой группы, мы специально читаем сказку «Заяц с рюкзаком» (Зинкевич-Евстигнеева), где в гротескной манере блестяще показан откровенно наглый заяц-игрушка, который грубо третирует все игрушки в магазине, мотивируя это тем, что он сильнее. Данную сказку мы проиграли в виде психодраматического спектакля, при этом практически все дети с удовольствием участвовали как самой постановке, так и в её обсуждении. И только данный мальчик, да и ещё одна девочка с выраженными истероидными чертами, оценили эту сказку, как глупую и … детскую. Самое интересное случилось уже после обсуждения, в самом конце занятия, когда этот мальчик в очередной раз полез в драку, причём объектом атаки стал его сверстник – добродушный мальчик, страдающий к тому же избыточным весом. Позиционируя психотерапевтическую группу в качестве своеобразного «мини-полигона» жизни, мы не пресекаем сразу подобные конфликты между детьми, используя их в терапевтических целях. Поскольку этот мальчик, вследствие своего поведения в группе, уже неоднократно оказывался на «горячем» стуле, получал «чёрные стрелки» в процессе игровых социометрических техник, никак не меняя своего поведения, – мы решили проучить забияку. Немаловажным фактом для принятия такого решения стал характер возникшей драки: крупный мальчик только толкался, наш же «герой» с «перекошенным» лицом размахивал ногами, целясь сопернику в пах. Выбрав момент неустойчивого равновесия, мы буквально одним пальцем подтолкнули дерущихся таким образом, что «жертва» упала на своего обидчика. Практически спонтанно вся группа навалилась сверху. Получилась ситуация из окончания данной сказки, где дремавшая на верхней полке пантера, которую мерзкое поведение зайца наконец-то достало, спрыгнула с полки и посадила драчуна в тёмное мусорное ведро, где тот долго плакал от страха, наутро став совсем другим. Участники группы тут же узнали персонажа сказки, а на следующем занятии, в процессе обсуждения незапланированной психодрамы, на вопрос об исполнителе роли пантеры, ребята отвечали по-разному: кто-то видел в этой роли врача-психотерапевта, кто-то крупного мальчика. Но нашлись дети, давшие правильный ответ: «В роли пантеры выступили мы все!», то есть сплотившаяся против драчуна группа!

Психотерапия в целом, как и игровая групповая терапия, в частности, – сложный и многогранный процесс, из которого нельзя просто вырвать кусок. Мы не смогли убедиться в том, что эта психодрама привела к полному купированию неадекватной агрессивности у данного ребёнка, поскольку его мать так и не смогла разделить «в своей голове» ребёнка и его деструктивное поведение, вследствие чего он, начавший уже кое-что понимать (а это было видно уже на следующем занятии), всё же досрочно покинул группу.

Выбор деятельности в основной части зависел от конкретных проблем, с которыми родители обратились в КДЦ, а именно: нарушения внимания, гиперактивное поведение, агрессивное поведение, низкая или завышенная самооценка у ребенка, трудности коммуникации в среде сверстников, конкретные страхи и опасения, которые мешают успешной социальной адаптации ребенка и т. п.; а также от оценки ведущим ситуации в группе.

Длительность занятия составляла 1 час 15 мин. Занятия проходили без участия родителей, при этом всем родителям была рекомендована консультация психотерапевта или психолога для оценки и, в случае необходимости, психологической коррекции воспитательных тактик родителей.

Целью нашего исследования являлся анализ эффективности психокоррекционной работы с детьми, имеющими нарушения поведения, выявление причин эффективности либо неэффективности групповой психотерапевтической работы с детьми, имеющими трудности адаптации и нарушения поведения в дошкольном и младшем школьном возрасте.

В задачи нашего исследования входило:

- оценить воспитательные стратегии родителей, а также особенности учебной деятельности ребенка и его поведения дома, выявление круга проблем – мишеней психокоррекционной работы;

- оценить эффективность проведенной групповой и индивидуальной (с ребенком и его семьей) психокоррекционной работы на основании наблюдения за поведением ребенка во время проведения групповых занятий, а также по оценкам родителей до начала и после групповой психотерапии;

- проанализировать взаимосвязь эффективности групповой психотерапии с устойчивостью посещаемости группы, а также с участием родителей в семейной психотерапии

В исследовании использовались: опросник для родителей «Анализ семейных взаимоотношений» (Эйдемиллер Э.Г.), и анкета для родителей, для выявления основных проблем ребенка и особенностей его поведения в школе и дома

Результаты, полученные в нашем исследовании, можно распределить по таким рубрикам, как «анализ посещаемости», «стратегия воспитания», «актуальные проблемы в поведении ребенка».

При анализе посещаемости детьми коррекционной группы обращает на себя внимание, что качественные изменения в поведении детей можно было отслеживать после посещения детьми 7-12 занятий. При этом из проведенных 17 занятий, наибольшее количество посетили только трое детей (по 14 занятий), изменения их поведения были более отчетливыми. Можно было наблюдать, как дети стали друг друга слушать, лучше понимать задания и вопросы ведущих, стали сами проявлять познавательную активность – задавать вопросы ведущим и участникам группы, стали пересказывать содержание предыдущих занятий, запоминать и выполнять домашние задания, дети стали чаще включаться в процесс обсуждения выполняемых упражнений, анализировать свои ошибки, смелее давали обратную связь другим участникам группы.

Основной круг проблем, на которые указывали родители, касались трудностей обучения в школе: неконтролируемая активность, слабая концентрация внимания, неумение приспособиться к дисциплинарным требованиям, логопедические проблемы.

При оценке стратегии воспитания родителей по результатам опросника «Анализ семейных взаимоотношений» отмечалось равное распределение между типами «эмоциональное отвержение» и «гиперопека».

Полученные результаты позволяют сделать выводы:

- родители, чьи дети имеют проблемы с адаптацией, проявляющиеся эмоциональными и поведенческими нарушениями, чаще всего используют негармоничное (патологизирующее) семейное воспитание в виде «эмоционального отвержения» либо «гиперопеки» (потворствующей или доминирующей), Вероятно, это может быть связано с выраженной тревогой у родителей в первом случае и стремлением снизить долю ответственности за происходящее с ребенком во втором случае. Родители чаще рефлексируют те проблемы, которые «видны» при социализации ребенка, на которые обращают внимание учителя, руководители кружков и секций, которые заметно усложняют обучение ребенка. При этом круг проблем, с которыми родители, как правило, обращаются за помощью, касается только поведения ребенка или, что реже, уже появившихся невротических симптомов. Таким образом, чаще всего негармоничное семейное воспитание – как причина возникновения поведенческих проблем у ребенка – самими родителями игнорируется либо не рассматривается изначально;

- эффективность групповой психотерапии прямо коррелирует с частой посещения групповых занятий. Для того чтобы психокоррекционная группа стала эффективной для ребенка необходимо не менее 10 посещений. Повышение эффективности групповых занятий после 6-7 занятия можно связать с особенностями групповой динамики, т.к. на первых занятиях дети только начинают знакомиться друг с другом, позже по мере привыкания друг к другу, к алгоритму занятий, группа становится более сплоченной, снижается уровень тревоги, повышается эффективность группового взаимодействия. Кроме того, эффективность групповой работы с детьми резко повышалась в тех семьях, чьи родители параллельно проходили семейную коррекцию.

На основании полученных выводов можно сделать следующие рекомендации:

1.​ Для успешной работы с детьми в психокоррекционной группе необходима более тщательная подготовительная работа с родителями, целью которой является создание у родителя правильного отношения к проблемам ребенка и проводимым коррекционным мероприятиям (устранить завышенные ожидания от группы, обесценивание работы специалиста, разочарование в ребенке).

2.​ Необходим более тщательный подбор участников группы с уменьшением количества детей с выраженными гиперкинетическими расстройствами (не более 2-3 в группе) и минимизацией детей с психопатиями или психопатоподобным поведением (не более одного в группе), для того чтобы группа была более стабильной и «рабочей»

3.​ Количество занятий, которые посетил каждый ребёнок, должно быть не менее одиннадцати. В ходе занятий существует определенная динамика психических реакции на группу у индивида, в первую очередь это адаптация к группе (чаще всего она занимает в зависимости от исходных особенностей ребенка от 4 до 8 занятий), только затем может быть сформирован «тренировочный» компонент группы. Этот этап подразумевает формирование новых навыков поведения в отношении к происходящему в группе (к заданиям, дисциплине, к поведению других участников, к ведущим группы, к своему поведению). Соответственно, необходимо с родителями заранее обговаривать то, что изменения поведения ребенка можно ожидать только после окончания групповой работы.

4.​ Занятия группы должны быть регулярными с частотой не менее 1 раза в неделю, чтобы выработка навыка и его закрепление происходили успешнее.

5.​ Занятие должно быть структурировано и повторяемо. Это позволяет создать для ребенка предсказуемую ситуацию, снизить тревожность и стабилизировать эмоциональный фон. Тем самым достигаются условия, необходимые для актуализации познавательного компонента психической деятельности и выработки новых адекватных стратегий поведения.

Создается впечатление, что закрытая группа с постоянным составом участников будет предпочтительнее, так как позволит стабилизировать эмоциональный фон участников группы и создаст лучшие предпосылки к переходу в «тренировочный» этап, а значит и более быструю редукцию нарушений поведения.

Пожалуйста, подождите