V. Объективное исследование

ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф.И.О. и возраст роженицы: Гречищенко Наталья Владимировна, 1993 г.р.

Диагноз заключительный: Беременность 38 недель . Роды I срочные. Отягощенный акушерский анамнез. Отягощенное течение данной беременности.

Осложнения в родах, после родов: Ранние излитие околоплодных вод.

 

 

Куратор: студентка 3 гр., 4 курса лечебного факультета Прокопенко Т.И.

Витебск, 2012

Название учреждения – Родильный дом № 3

группа крови – А(II)

Гемоглобин: 112 г/л

Rh+

Поступила – 6.02.12 в 8.35-8.55 ч.

Выписана –

Палата № 1(послеродовое отделение)

 

 

I.Паспортная часть.

1. Ф.И.О.: Тинякова Юлия Александровна

2. Возраст: 21 год

3. Домашний адрес: г. Витебск, пр-т Победы д.45 кв. 12.

4. Место работы: ОАО «ЗИ»

5. Профессия: швея

6. Семейное положение: замужем, брак зарегистрирован, первый.

7. Время поступления в клинику: 6.02.2012 в 8.35-8.55ч.

8. Посещение женской консультации: посещала женскую консультацию по месту жительства.

Жалобы при поступлении:. Жалобы на схватки, начавшиеся в 7.00 6.02.12., схватки регулярные (через 10 мин по 25 сек), средней силы.

 

III. Анамнез жизни

1.Развитие в детские и юные годы.

Тинякова Ю. А. родилась 09.12.1990 году в городе Витебске первым ребенком по счету. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Вскармливалась в грудном возрасте молоком матери. Росла и развивалась без отклонений, соответственно возрасту. В умственном и физическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет, после школы закончила профессиональный технический колледж.

2. Условия быта и труда.

А) Начало трудовой деятельности с 20 лет. Условия труда удовлетворительные, без профессиональных вредностей.

Б) Проживает с мужем в отдельной двухкомнатной квартире. Санитарно-гигиенические условия в быту соответствуют требованиям. Питание регулярное, рациональное. Сон 8 часов в сутки.

В) Вредные привычки: отрицает.

3. Наследственные и перенесенные заболевания.

А) Туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусный гепатит, психические заболевания, болезни крови, обмена веществ у себя и ближайших родственников отрицает. Наследственный анамнез не отягощен.

Б) Муж, Андей Павлович, 24 года, здоров.

В) Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, ветряную оспу. Оперативных вмешательств, травм, контузий, ранений не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Переливаний крови и кровезаменителей не было.

Г) Гинекологические заболевания: не отмечает.

 

4. Менструальная функция.

Начало менструаций с 14 лет, установились через 4 месяца. Длительность менструального цикла - 29 дней, продолжительность менструаций - 6-7 дней, умеренные, болезненные внизу живота в 1-2 день. Менструации не изменились после начала половой жизни. Дата последней менструации – 5.05.11 г.

5. Половая функция.

Половую жизнь начала с 18 лет. Состоит в первом браке, брак зарегистрирован, возраст мужа 24 года, венерические и другие заболевания у мужа отрицает. Половое влечение и удовлетворение умеренное. В браке 1 год. Как метод контрацепции использует презерватив.

6. Детородная функция.

Первая беременность - в 2010 г.( искусственный аборт на сроке 5 недель, без осложнений).

Вторая беременность-настоящая. Наступила на четвертом году половой жизни в 2011 году.

IV. Течение настоящей беременности

а) Течение первой половины беременности без особенностей. Токсикоза, болей, кровянистых выделений, госпитализаций в стационар, повышение АД не было. Дата первого шевеления плода –не помнит.

Течение второй половины беременности :

20 недель – угрожающий выкидыш ( стационарное лечение);

Общая прибавка в весе – 11 кг.

б) Первая явка в женскую консультацию была в сроке 9-10 недель беременности(15.07.11). Женскую консультацию посещала регулярно: в первом триместре беременности ежемесячно, во втором – два раза в месяц, в третьем – 1 раз в 2 недели. При первой явке исходный уровень артериального давления на правой руке - 120/70, на левой руке - 120/70. Артериальное давление до беременности 120/80 мм.рт.ст.

Рост – 164см, вес – 50,4 кг

В женской консультации были проведены следующие обследования:

o Анализ крови общий (18.07.11 г.): Гемоглобин-120 г\л., Эритроциты-4,3*1012., Лейкоциты-5,0*109., Палочкоядерные- 12%, Сегментоядерные- 77%, Лимфоциты- 11%, Моноциты- 5%, Эозинофилы- 1%, СОЭ – 22 мм в час.

o Кровь на RW 11.07.11 г. № 193 – отрицательная; 29.11.11 г. № 347 – 0тр; 6.02.12 г. № 532 (в стационаре – отрицательная)

o Кровь на ВИЧ от 18.01.12 г. №23789 - отрицательная

o Группа крови : А (II), Rh +;

o УЗИ плода: от 22.11.11 г.: плод 1, в продольном положении, предлежание головное, 1-я позиция, передний вид.

Размеры – ОГ-250 мм (27 недель), ДБ- 53мм (28 недель), ОЖ-234 мм (28 недель).

Головной мозг – срединное положение М-эхо, не смещено. Лицевой череп – глазницы- N, нос-N, челюсти-N.

Позвоночник – на всем протяжении.

Сердце – четырехкамерное, полости видны четко. ЧСС ритмичное 146 уд/мин.

Желудок – виден, наполнен.

Мочевой пузырь – наполнен.

Плацента – по передней стенке, степень зрелости- 2ст., толщина-31мм.

Двигательная активность плода – N

Дыхательные движения плода - N

Мышечный тонус - N

Заключение: беременность – 28 недель.

Консультации специалистов:

Окулист от 29.12.11 г.: ОД/ОS = 1,0/1,0 , глазное дно - норма.

ЛОР от 25.12.11 г.: практически здорова.

Терапевт от 30.09.10 г. практически здорова.

Проходила психофизическую подготовку к родам (4 занятия).

Дородовый отпуск получила в 30 недель.

Последнее посещение женской консультации 1.02.2012 г.

V. Объективное исследование

1. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 164 см, масса – 59,400 кг, температура тела – 36,4⁰ С. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая, кожный покров и видимые слизистые бледного цвета. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён; по белой линии живота, вокруг сосков пигментация. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены одинаково с обеих сторон. Кости не деформированы. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

2. Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

3. Сердечно-сосудистая система. Жалоб нет. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 76 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. на обоих руках. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 76 уд/мин, сердечных шумов нет.

4. Система органов дыхания. Жалоб нет. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 18/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна.

При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание, хрипов нет.

5. Органы пищеварения.

Жалоб нет. Язык влажный, чистый. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледно-розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

Стул регулярный.

 

6.Органы мочевыделения.

Жалоб нет. Мочеиспускание свободное безболезненное. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

 

Данные специальных методов исследования.

1) Данные анализов крови.

Группа крови – А (II ) Rh+

Кровь на RW 6.02.12 г. - отрицательная

Кровь на ВИЧ от 11.07.11 г. – отрицательная

 

2)Коагулограмма от 6.02.12г

АЧТВ – 95 с (норма – 60-120 с)

Протромбиновый индекс – 1,0 ( норма – 0,7-1,1)

Тромбиновое время 13 с (норма - 14-16 с)

Фибриноген А – 4,0 г/л (1,8-3,5г/л)

в-нафтоловая проба - +++ (норма – отр., +)

Заключение: в норме

 

3)Общий анализ крови 6.02.12г.

Hb -110г/л

Эритроциты – 3,4 х 10¹²/л

Лейкоциты – 4,6 х 10⁹/л

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 84%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 14%

Моноциты - 1%

Тромбоциты – 218 х 10⁹/л

СОЭ - 25 мм/ч

Заключение: норма

 

4)Общий анализ мочи от 6.02.12 г.

Цвет – светло-жёлтый

Прозрачность – прозрачная

Осадка нет

Удельный вес - 1018

Белок – 0,075 г/л

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Заключение: норма

 

5)Мазок на микрофлору из уретры от 6.02.12 г.

“u” – эпителий в 4-6,

Лейкоциты – 4 - 5 в поле зрения

Флора - палочки