Выписка из учебной программы

учреждения образования

по специальности 2-79 01 01 «Лечебное дело»,

утвержденной директоромучреждения образования "Гродненский государственный медицинский колледж»В.Т.Пашук

 

Специалист в области психических болезней с наркологией должен знать на уровне представления:

– историю развития психиатрической помощи;

– систему организации психиатрической помощи в Республике Беларусь;

– медицинские, этические и юридические аспекты в психиатрии;

Знать на уровне понимания:

– клиническую характеристику основных психопатологических симптомов и синдромов;

– клинику основных психических и наркологических болезней в соответствии МКБ-10, принципы их диагностики, лечения и профилактики;

– принципы динамического наблюдения за психическими больными;

Знать на уровне применения – уметь:

– диагностировать острые и опасные психические состояния;

– оказывать неотложную доврачебную помощь при психических расстройствах;

– организовывать наблюдение и госпитализацию психических больных.

Уровень творчества подразумевает проведение дифференциальной диагностики нетипичных случаев заболеваний, сочетанной патологии, знание современных подходов, новейших взглядов на вопросы психиатрии и наркологии: решение нетипичных ситуационных задач.

 

Цели изучения темы	Содержание темы	Результат
Сформировать общее пред-ставление о патогенезе за-болеваний; умение разли-чать основные формы забо-леваний, ориентироваться в методах лечения. Познако-мить с классификацией.   Сформировать понимание основных клинических про-явлений, раскрыть принци-пы лечения и ухода за паци-ентами , организации помо-щи. Сформировать умения и навыки по распознаванию, лечению и уходу за пациен-тами. Научить действовать в сложных нестандартных си-туациях. Сформировать общее пред-ставление о патогенезе за-болеваний; умение разли-чать основные формы забо-леваний, ориентироваться в методах лечения. Сформировать понимание основных клинических про-явлений, раскрыть принци-пы лечения и ухода за паци-ентами , организации отде-лений.	. 4.1.Шизофрения Развитие знаний о шизофре-нии, современные представ-ления. Основные клиниче-ские симптомы, синдромы. Формы шизофрении. Де-фект, течение, прогноз. Бре-довые и другие психотиче-ские расстройства. 4.2 Шизофрения в детском возрасте. Детский аутизм. Лечение шизофрении Особенности клиники в дет-ском, подростковом воз-расте. Принципы лечения и ухода при шизофрении. Ранний детский аутизм 4.3..Аффективные расстрой-ства настроения. Расстройства настроения, большой депрессивный и маниакальный эпизо-ды.Типы течения	Различает клинические формы, распознает основ-ные клинические симптомы, методы лечения. Ориентируется в особенностях тру-доустройства пациентов шизофренией, организации психиатрической помощи. Излагает и объясняет кли-нику заболеваний, течение, определяет основные прин-ципы лечения и ухода за па-циентами Обоснованно решает ситуа-ционные задачи. Характери-зует формы, составляет диа-гностические критерии. Прогнозирует течение бо-лезни. Решает нетипичные ситуационные задачи. Различает клинические формы, распознает основ-ные клинические симптомы и синдромы, методы лече-ния. Ориентируется в осо-бенностях возрастной пси-хопатологии. Излагает и объясняет кли-нику заболеваний, течение, определяет основные прин-ципы лечения и ухода за па-циентами

 

Тема 4.1.Шизофрения. 4.2 Шизофрения в детском возрасте. Детский аутизм. Лечение шизофрении. 4.3.Аффективные расстройства настроения.

СТРУКТУРА ЗАНЯТИЯ

№ п/п	ЭТАП ЗАНЯТИЯ	методы, приемы, формы	Расчет времени
	Организация занятия (готовность к занятию, отсутствующие, дежурные, начальная мотивация, вводный инструктаж, целевая установка и др.)	организационный	2 мин.
	АКТУАЛИЗАЦИЯ ОПОРНЫХ ЗНАНИЙ (формы контроля исходного уровня знаний) 1.Умственная отсталость, расстройства обучения и поведения . 2. Другие расстройства младенческого, детского и подросткового возраста.	Индивидуальная фронтальная	15 мин.
	ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ УЧАЩИХСЯ СОГЛАСНО ООД по теме занятия (ООД, алгоритм прилагаются)   Подготовка учащихся к восприятию материала. Сформулировать цель занятия, осмыслить тему, вопросы, подлежащие изучению, обсуждение актуальности темы и ее значимости. Цель занятия: 1. Сформировать общее представление о патогенезе за-болеваний; умение различать основные формы заболеваний, ориентироваться в методах лечения. Познакомить с классификацией. 2.Сформировать понимание основных клинических про-явлений, раскрыть принципы лечения и ухода за пациентами , организации помощи. 3.Научить действовать в сложных нестандартных ситуациях.   Изложение нового материала. План лекции: Развитие знаний о шизофрении, современные представления. Основные клинические симптомы, синдромы. Формы шизофрении. Дефект, течение, прогноз. Бредовые и другие психотические расстройства. Особенности клиники в детском, подростковом возрасте. Принципы лечения и ухода при шизофрении. Ранний детский аутизм. Расстройства настроения, большой депрессивный и маниакальный эпизоды.Типы течения	Информационно-рецептивный	мин
	ОБОБЩЕНИЕ И СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ЗНАНИЙ, УМЕНИЙ И НАВЫКОВ (закрепление, формы контроля конечного уровня знаний и умений учащихся) Опрос-беседа: 1. Различает клинические формы, распознает основные клинические симптомы и синдромы, методы лечения. 2. Ориентируется в особенностях трудоустройства пациентов шизофренией, организации психиатрической помощи. 3. Излагает и объясняет клинику заболеваний, течение, определяет основные принципы лечения и ухода за па-циентами. 4. Ориентируется в особенностях возрастной пси-хопатологии.	Фронтальный опрос	мин
	ИТОГИ ТЕОРЕТИЧЕСКОГО ИЛИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ( анализ работы каждого учащегося, проверка дневников, выставление оценок	Фронтальнаяиндивидуальная	10 мин.
	ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ(автор и страницы учебника, доп. литература, другие формы занятий). [ 1],с.281-297	фронтальная	3 мин.

 

Лекция №5 «Шизофрения. Шизофрения в детском возрасте и детский аутизм. Аффективные расстройства»

План лекции:

1. Развитие знаний о шизофрении, современные представления.

2. Основные клинические симптомы, синдромы. Формы шизофрении. Дефект, течение, прогноз. Бредовые и другие психотические расстройства.

3. Особенности клиники в детском, подростковом возрасте. Принципы лечения и ухода при шизофрении.

4. Ранний детский аутизм.

5. Расстройства настроения, большой депрессивный и маниакальный эпизоды.Типы течения.

Заслуга обоснования шизофрении как единого самостоятельного заболевания принадлежит великому ученому и выдающемуся реформатору в области психиатрии Э. Крепелину. Обновив и углубив описание параноидного слабоумия, данное еще Маньяном, Э. Крепелин в 1896 г. сблизил его с описанными ранее Е. Hecker (1871) и К. Kahlbaum (1890) гебефренией и кататонией. Крепелин ввел понятие "раннего слабоумия" (dementiapraecox), описал симптомы заболевания и основные закономерности его течения. Были выделены 5 форм раннего слабоумия - простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная и циркулярный психоз. Э. Крепелин заложил основы нозологического подхода в психиатрии в целом и применительно к шизофрении в частности. Значительный вклад в понимание природы и клиники шизофрении внес швейцарский психиатр Е. Bleuler. Его психопатологические исследования шизофрении (1911 г.) убедительно показали нозологическое своеобразие этой болезни. Он доказал, что болезнь не всегда начинается в молодом возрасте и что при ней речь не всегда идет о слабоумии (хотя и не исключает его), а об особом основном расстройстве - "психическом расщеплении", откуда и произошло затем быстро закрепившееся название болезни "шизофрения". Выделение таких признаков, как особые расстройства мышления, аутизм, амбивалентность, аффективные диссоциации, расширяло диагностические возможности. Со временем понятие "слабоумие" сменилось представлением о своеобразном дефекте, а термин "ослабоумливающий процесс" уступил место понятию прогредиентности. Шизофрению стали считать заболеванием, включающим в себя и тяжелые, прогредиентные, и более благоприятные, в том числе мягкие, вялотекущие формы. Концепция раннего слабоумия - шизофрении быстро распространилась в Германии и России, проблему изучали представители московской психиатрической школы, в частности В.П. Сербский, и возражали против фатального прогноза, обязательного ослабоумливания при этом заболевании. Во Франции, где всегда были сильные синдромологические тенденции, долгое время не признавалась нозологическая самостоятельность шизофрении. В американской психиатрии в последние десятилетия доминирует взгляд на шизофрению как на проявление личностных реакций с их психоаналитической трактовкой. В психиатрических школах США, придерживающихся клинической ориентации, диагноз ставится путем вычисления процента из стандартной шкалы в 10-12 симптомов. В российской психиатрии выделились 3 направления в трактовке шизофрении. А.Л. Зпштейн, А.С. Чистович, П.Е. Вишневский и др. не признавали нозологической самостоятельности шизофрении и трактовали её как неблагоприятные исходы затяжных инфекционных психозов. Петербургская психиатрическая школа в лице П.А. Останкова, В.П. Осипова И.Ф. Случевского и др. исходила из несомненной нозологической самостоятельности шизофрении, трактовала её в духе крепелиновского клинико-биологического направления, дигностировала на основе специфической симптоматики и распознавала в виде 4 основных форм. Школа А. В. Снежневского в диагностике, распознавании болезни первостепенное значение придавала закономерностям трансформации психопатологических синдромов у больных шизофренией. Исходя из этого основного положения, ею утверждается решающее значение типа течения и типологии шизофрении, изучения ее патогенеза и решения вопросов ее терапии и прогноза. Эта точка зрения остается ведущей в настоящее время.

Шизофрения — это хроническое прогредиентное (злокачественное) психическое заболевание с невыясненной этиологией, приводящее к изменению личности больного, иногда малозамет­ному, но в дальнейшем постепенно усугубляющемуся. Название «ши­зофрения» происходит от греческих слов «шизо» — расщепляю и «френ» — душа, обозначающих расщепление психики, т. е. рассoгласование и дисгармоничность мышления, эмоций, воли и мото­рики. Термин впервые введен в клиническую психиатрию Блейлером, поэтому шизофрению иногда называют болезнью Блейлера.

СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ ПО МКБ-10

F20 Шизофрения

F20.0 Параноидная шизофрения

F20.1 Гебефреническая шизофрения

F20.2 Кататоническая шизофрения

F20.3 Недифференцированная шизофрения

F20.4 Постшизофреническая депрессия

F20.5 Резидуальная шизофрения

F20.6 Простая шизофрения.

Типы течения шизофренических расстройств могут быть классифицированы, используя следующие пятые знаки:

F20.x0 Непрерывный

F20.xl Эпизодический с нарастающим дефектом

F20.x2 Эпизодический со стабильным дефектом

F20.x3 Эпизодический ремиттирующий

F20.x4 Неполная ремиссия г F20.x5 Полная ремиссия

F21 Шизотипическое расстройство

F22 Хронические бредовые расстройства

F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

F25 Шизоаффективное расстройство

F25.0 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

F2 5.1 Шизоаффективный психоз

F25.2 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип.

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

1. Непрерывный;

2. Приступообразный (периодический, реккурентный);

3. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный).

Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как:

а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);

д) постоянные галлюцинации любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или неполностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение недель или даже месяцев;

е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи; или неологизмы;

ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

з) "негативные" симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией;

и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Диагностические указания: Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а) - г), или 2 симптомов из д) - и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц или более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет), должны быть квалифицированы как острое.

Злокачественная непрерывная (юношеская) шизофрения соответствует впервые выделенной Э. КрепелиномDementiapraecox (раннему слабоумию). Этот тип течения характеризуется ранним началом болезни (период пубертатного криза — 12-15 лет), грубой прогредиентностью, быстрым нарастанием личностного опустошения с утратой активности и развитием бурных полиморфных психозов. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяются отдельные формы злокачественной шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая.

• Простая форма. Особенностью симптоматики и течения является преобладание «негативных» расстройств, симптомов «выпадения», характеризующихся резкой перестройкой личности в целом при отсутствии психоза. Подростки, до болезни не обнаруживавшие никаких личностных аномалий, наоборот, часто «образцовые» (по Э. Крепелину), ровные в общении, послушные, прилежные в учебе, обязательные, подающие надежды, серьезные, вдумчивые, вдруг неожиданно меняются. Они становятся грубыми, теряют интерес к прежним делам, в семье делаются нетерпимыми, у них развивается холодное безразличие, немотивированная раздражительность по отношению к самым близким людям — отцу, матери, своим знакомым. Больные перестают посещать занятия, бесцельно бродят по улицам или подолгу спят, бесцельно лежат, как будто погруженные в какие-то размышления, но на самом деле безразличные к тому, что происходит, к тому, что необходимо заняться чем-то полезным, нужным. Появляется замкнутость, которая быстро нарастает, больные становятся молчаливыми, волновавшие их прежде события перестают вызывать адекватные эмоциональные реакции. Несчастья их не трогают, радостные события не находят отклика. К родным становятся безразличными, а порой злобными. Меняются их мимика и моторика, лицо делается безразлично невыразительным, голос монотонным, однообразным. Иногда отмечается неуместный смех, неадекватные гримасы. Наблюдается расторможение примитивных влечений, больные становятся прожорливыми, сексуально расторможенными, мастурбируют на глазах посторонних. Перестают следить за одеждой, соблюдать правила гигиены, не хотят мыться, менять белье, спят, не раздеваясь. Одного больного, чтобы заставить вымыться, родители вынуждены были бросать прямо в одежде в наполненную водой ванну. У многих появляется беспричинная агрессия окружающим, немотивированная жестокость. Нарушения мышления сначала проявляются бедностью ассоциаций, речи, внезапными «остановками», «перерывами» мысли (Sperrung), обнаруживаются «соскальзывания» мыслей на отвлеченную тему. Больные могут придумывать новые слова («неологизмы»). Начав говорить, неожиданно замолкают, как бы теряя интерес к беседе, затем поясняют, что «мысли ушли», голова стала «пустой».

У многих больных продуктивная деятельность уступает место необычным, оторванным от жизни особым занятиям отвлеченного характера со склонностью «погружаться» в проблемы мироздания, астрономии, философии, лингвистики, химии, физики, которыми они ранее не увлекались и к которым не имеют настоящей подготовки (симптом «метафизической интоксикации», по Циену). Разговоры на абстрактные темы с апелляцией к «разрешению мировых проблем» носят характер пустой болтовни, вербалистики, так как больные, заявляющие, например, о категориях диалектики, этики, оперируют собственными понятиями о науках, в которых сами ничего не понимают. Они не изучают их основ, проявляют полное невежество в самых простых вопросах, так как никакого специального образования они не получают, следовательно, их личность не обогащается, наоборот, нарастают бездеятельность, опустошение личности в целом.

При простой форме шизофрении, как правило, не бывает бреда, галлюцинаций. Возможны лишь эпизодические проявления бредовой настороженности, рудиментарные галлюцинаторные расстройства в виде отдельных «окликов». В целом достаточно быстро, в течение трех-пяти лет, нарастает оскудение эмоций и понижение продуктивности с полной утратой инициативы, конкретной целенаправленной деятельности. Довольно быстро развиваются особый шизофренический дефект и конечное состояние с безразличием, апатией («спокойствие могилы», по Э. Блейлеру).

• Кататоническая форма непрерывнотекущей шизофрении, описанная K-Л. Кальбаумом (1874), начинается в молодом возрасте. Выраженные случаи проявляются сменой кататонического ступора кататоническим возбуждением без помрачения сознания (люцидная, светлая кататония).

Кататоническому ступору предшествуют эпизодически повторяющиеся явления «застывания» больных в одном положении. Часто такой эпизод впервые развивается в школе, когда вызванный к доске подросток на вопрос учителя не отвечает, а стоит, глядя в одну точку, и в таком положении может оставаться в течение всех 45 мин урока, если учитель не отпускает его на место. В дальнейшем такие состояния («столбняк») могут повторяться и дома, развиваясь сами по себе. Затем наступает полная обездвиженность с молчанием (ступор с негативизмом, мутизмом). При ступоре возникает выраженное напряжение всех мышц (ригидный ступор). Такое состояние К.-Л. Кальбаум назвал «психозом напряжения». Больные могут принимать неудобные позы и оставаться в таком положении днями и даже месяцами. В состоянии ступора они не едят, могут сопротивляться кормлению (негативизм активный), питание осуществляется насильственно через зонд. Мочатся и испражняются они под себя. Сознание при этом не нарушается, впоследствии, когда ступор проходит, больные могут рассказывать, что вокруг них происходило. И.П. Павлов описывал больного, который в состоянии ступора провел 20 лет.

Кататоническое возбуждение проявляется в стереотипно повторяющихся бесцельных действиях, часто сопровождается импульсивной агрессией. Больные всем оказывают упорное сопротивление, делают противоположное тому, что им говорят, о чем их просят (негативизм), они часто срывают с себя одежду, помещенные в отделение, бегают голые, могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг не реагируют. Возбуждение может сочетаться с мутизмом (немое возбуждение), или проявляется вербигерация — повторение одних и тех же слов, фраз, лозунгов. Встречается эхолалия. когда больные повторяют чужие фразы, другие эхо-симптомы — повторение чужой мимики, как бы «передразнивание», повторение чужих действий (эхо-праксия).

Для больных кататонической шизофренией характерны стереотипии, часто отмечается «симптом последнего слова» — при попытке врача получить ответ на какой-то вопрос они молчат, пока не последует новый вопрос, после чего дают односложный ответ на предыдущий вопрос. При кататонической шизофрении очень быстро, за два-три года, формируется «конечное состояние» с редукцией психической активности и формированием «тупого» слабоумия (по Э. Крепелину).

• Гебефреническая форма непрерывной шизофрении также дебютирует в юношеском возрасте (Геба — в греческой мифологии богиня юности). Характерной особенностью является резко бросающееся в глаза расстройство поведения: больные гримасничают, кривляются, паясничают, отпускают плоские, подчас циничные шутки. Грубое кривлянье, дурашливость, шутовство напоминают детскую капризность, но все отмеченные проявления, гримасничанье носят утрированный, гротескный характер, поведение абсолютно неадекватно ситуации. Нелепый хохот или завывания пугают и тяготят окружающих. Показное веселье и эйфория больных не заражают, неестественная патетика при обращении или циничная развязность, разболтанность, коверканье слов, сюсюканье, проявление отдельных кататонических симптомов — застывания в одной позе, вербигерация — сообщают статусу характер психотического возбуждения. Больные могут кувыркаться, делать «шпагат», временами проявляют импульсивность с агрессивными действиями, проходя бьют других, жестоко и сильно, тут же могут лезть с объятиями и поцелуями, беззастенчиво обнажаются на глазах посторонних, мастурбируют, стремятся схватить других за половые органы. Такие пациенты часто бывают неопрятны, нечистоплотны, могут нарочно мочиться, испражняться в постели, прожорливость чередуется с разбрасыванием пищи. Эпизодически могут проявляться отрывочные бредовые идеи, возникают отдельные «оклики». Заболевание отличается злокачественностью течения, за год-полтора у таких больных также развивается конечное состояние по типу «манерного слабоумия (Э. Крепелин).

Параноидная форма непрерывного течения шизофрении дебютирует после 20-25 лет. Развитие болезни здесь происходит медленнее, на ранних этапах болезни постепенно изменяется личностная структура, появляются недоверчивость, настороженность, отчужденность, скрытность, замкнутость.

По образному определению В. Гризингера, «личность наряжается в новые одежды». На этом фоне появляются бредовые идеи отношения, преследования, особого значения. Больным кажется, что про них говорят на улице, в метро, за ними специально наблюдают, при этом преследователи «подают особые знаки», «передают их по цепочке». Рождаются мысли о том, что за этим стоят особые организации, секты, колдуны и т.д. В таких случаях формируется паранойяльный интерпретативный бред, а затем картина болезни усложняется вследствие появления галлюцинаций (слуховых), которые проделывают динамику от единичных «окликов» до комментирующих и «приказывающих» (императивных) «голосов». Далее появляются псевдогаллюцинации, «внутренние голоса», «звучащие мысли», возникают чувство «овладения», бред психического и физического воздействия, т.е. формируется синдром Кандинского — Клерамбо (психического автоматизма). При этом резко изменяется поведение больных, оно становится психотическим, определяется сущностью тех или иных автоматизмов (идеаторных, моторных, сенестопатических). Этот этап обозначается как параноидный, возможен галлюцинаторно-параноидный вариант бредовой шизофрении.

Иногда к бредовым расстройствам присоединяются кататонические явления (вторичная кататония). Это, как правило, отмечается при переходе болезни в парафренную стадию развития бреда, когда бредовые представления принимают крупный размах, становятся мегаломаническими. Пациенты считают себя «посланниками богов» или «самим господом богом», «особыми личностями знатного происхождения», «министрами», «президентами», «присваивают» себе чужие фамилии (бредовая деперсонализация), у них появляется неадекватное чувство превосходства, особая горделивость, снисходительное отношение к окружающим. Фантастичность фабулы бреда свидетельствует о значительном личностном дефекте, на этом этапе могут обнаруживаться особые речевые расстройства: монологи, пространные нескончаемые рассуждения на различные отвлеченные темы и явления шизофазии (речевой окрошки), описанные как специфические симптомы шизофрении. Нарастает снижение инициативности, продуктивности, больные выбывают из жизни, становятся жителями психиатрических больниц, «носителями голосов», формируется особый тип параноидного слабоумия.

Постшизофреническая депрессия

Депрессивный эпизод, который может быть длительным, возникающий как последствие заболевания шизофренией. Некоторые симптомы шизофрении ("позитивные" или "негативные") все еще должны присутствовать, но они уже не доминируют в клинической картине. С этими депрессивными состояниями связан повышенный риск самоубийства. Если у пациента уже не обнаруживаются какие-либо симптомы шизофрении, следует ставить диагноз депрессивного эпизода (F32.-). Если симптомы шизофрении все еще ярки и четки, следует ставить диагноз соответствующего типа шизофрении (F20.0-F20.3).

Остаточная шизофрения

Хроническая стадия в развитии заболевания шизофренией, при которой имел место явный переход от ранней стадии к поздней стадии, характеризующейся длительными (хотя и не обязательно необратимыми) "негативными" симптомами, такими, как психомоторная заторможенность; низкая активность; эмоциональная притупленность; пассивность и недостаток инициативы; бедность содержания речи; бедность невербальных взаимодействий посредством мимики, выражения глаз, интонаций и поз; снижение заботы о себе и скудность социальных действий. Хроническая недифференцированная шизофрения Резидуальное шизофреническое состояние.

Шизотипическое расстройство

Расстройство, характеризующееся эксцентричным поведением, аномалиями мышления и эмоциональных реакций, похожими на те, которые имеют место при шизофрении, однако отчетливые и характерные для шизофрении нарушения не обнаруживаются ни на какой стадии болезни. Симптомы могут включать холодность или неадекватность эмоциональных реакций, странное или эксцентричное поведение, склонность к социальной изоляции, параноидные или необычные идеи, не доходящие до явно выраженного бреда, болезненную навязчивость, нарушение мышления и расстройства восприятия, редкие преходящие квазипсихотические эпизоды с выраженными иллюзорными ощущениями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредовыми идеями, обычно возникающими без видимых причин. Отсутствует определенность начала болезни и ее развития, а ее течение обычно такое же, как и при расстройстве личности. Латентная шизофреническая реакция Шизофрения: . пограничная . латентная . предпсихотическая . продромальная . псевдоневротическая . псевдопсихопатическаяШизотипическое расстройство личности Исключены: синдром Аспергера (F84.5) шизоидное расстройство личности (F60.1)

Хронические бредовые расстройства

Включают ряд расстройств, при которых устойчивый бред является единственным или наиболее характерным клиническим симптомом и которые не могут быть классифицированы как органические, шизофренические или аффективные.

Острые и преходящие психотические расстройства

Разнородная группа нарушений, характеризующихся острым началом психотических симптомов, таких, как бред, галлюцинации и расстройства восприятия, и тяжелым нарушением обычного поведения. Под острым началом понимают быстро нарастающее развитие (в течение двух недель или менее) ясно выраженной аномальной клинической картины. Очевидная органическая причина этих нарушений отсутствует. Часто отмечаются растерянность и недоумение, но дезориентация во времени, месте и окружении не настолько устойчива и тяжела, чтобы можно было диагностировать делирий органической этиологии (F05.-). Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких месяцев, часто в течение нескольких недель или даже дней. Если эти нарушения принимают устойчивый характер, необходимо будет изменить классификационную рубрику этого состояния. Описанное расстройство может быть связано (не всегда) с острым стрессом, под которым понимают стрессовые ситуации, имевшие место за одну-две недели до начала расстройства.

Дефект (от лат. defectus – изъян, недостаток) обозначает психические, в первую очередь личностные выпадения, случившиеся по причине перенесенного психоза.

Главная характеристика дефекта и его главное отличие от деменции в том, что, во-первых, он увязан с ремиссией и, во-вторых, – он динамичен.

 

Динамика дефекта, заключается либо в его нарастании (прогредиентности), либо в его ослаблении (становление собственно ремиссии), вплоть до компенсации и обратимости.

“Позитивные” характеристики или критерии качества ремиссии следующие:

1) Редукция психотической симптоматики.

2) Относительная стабилизация процесса.

3) Выдвижение защитных компенсаторных механизмов.

4) Повышение уровня социальной адаптации пациента.

В свою очередь, “негативные” характеристики дефекта и качества ремиссии такие:

1) Выраженные расстройства эмоционально-волевой сферы (апато-абулия, чувственная тупость).

2) Расстройства мышления (“сочетание несочетаемого” в логике, рассуждательство, а также резонерство).

3) Личностные изменения, снижение уровня психического функционирования и адаптации (астенизация, эмоциональная лабильность, хрупкость и ранимость с десоциализацией).

4) Ослабление уровня критических способностей (интеллекта), в т.ч. критики к болезни и своему состоянию.

Таким образом, сумма качественных критериев, благоприятствующих становлению новой личности, либо препятствующих этому (точнее – их соотношение) определяет характер ремиссии или дефекта при шизофрении.

В плане квалификации тяжести последствий перенесенного психоза и возможностей терапии (компенсации) данных последствий преимущественное значение имеют негативные характеристики шизофренического дефекта (или ремиссии). В связи с этим выделяются следующие его (ее) варианты:

Апатоабулический (эмоционально-волевой) дефект. Самый распространенный тип дефекта. Он характеризуется эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, потерей трудоспособности и резким снижением социального статуса.

Астенический дефект. Тип постпроцессуальных больных, у которых доминирует психическая астения (ранимость, сенситивность, “истощаемость” без объективных признаков истощения, рефлексия, подчиняемость). Данные пациенты – зависимые личности, неуверенные в себе, старающиеся быть рядом с родственниками (с элементами внутрисемейной тирании). К посторонним людям они недоверчивы и подозрительны. В своей жизни они придерживаются щадящих режимов. Трудоспособность их резко снижена.

Неврозоподобный вариант дефекта. На фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления и неглубокого интеллектуального снижения преобладают картины и жалобы, соответствующие невротическим состояниям, – сенестопатии, обсессии, ипохондрические переживания, непсихотические фобии и дисморфомании. Астенические расстройства выражены менее, поэтому пациенты стремятся поддерживать свой социальный статус и сохранять трудоспособность. Ипохондрические переживания иногда приобретают сверхценный характер с сутяжничеством в отношении медработников и медучреждений.

Психопатоподобный дефект. На фоне более резких негативных изменений в эмоциональной и интеллектуальной сферах обнаруживается гамма расстройств, присущих практически всем видам психопатий с соответствующими поведенческими нарушениями: возбудимые, истероформные, неустойчивые, мозаичные и, отдельно, – с выраженной “шизоидизацией” – гротескно и карикатурно манерные, экстравагантно одетые, но совершенно некритичные к своему поведению и внешнему виду.

Псевдоорганический (параорганический) дефект. Данный тип напоминает возбудимый психопатоподобный, но расстройства сочетаются с затруднениями в памяти и мышлении (брадипсихия). Главное же – признаки инстинктивной расторможенности: гиперсексуальность, обнаженность, циничность, мориоподобность (греч. moria – глупость) или “лобный” налет – эйфория, беспечность, нерезкое двигательное возбуждение и полное игнорирование окружающей ситуации.

Тимопатический дефект. Тип т.н. “нажитой циклотимии”. В гипоманиакальном виде поведение больных схоже с предыдущим вариантом, но отличается некоторой “эмоциональностью”. В целом оно характеризуется признаками регрессивнойсинтонности. В субдепрессивной форме преобладает пассивно-апатический характер сниженного настроения без витальных расстройств с некоторой сохранностью критического отношения к болезни. Наблюдаются монополярные, биполярные и континуальные колебания аффекта.

Гиперстенический вариант дефекта. Тип характеризуется появлением после перенесенного психоза (шуба) ранее несвойственных черт – пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной правильности и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать “бурный” характер: больные охотно выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, легко вовлекаются в религиозные секты и т.п. Изучают иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и пр. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, ставшего прототипом героя романа Сомерсета Моэма “Луна и грош”. Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием “дефект по типу новой жизни”.

Аутистический вариант дефекта. При данном типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: “метафизическая” интоксикация, необычные псевдоинтеллектуальные хобби, вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются “уходом” в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более “реальным”. Пациентам свойственно сверхценное творчество, изобретательство, прожектерство, “деятельность ради деятельности”. Могут (довольно рано) появиться необычные способности, например, математические (Рэймонд из прекрасного фильма “Человек дождя“). Такого рода дефект трудно отличим от конституциональных аутистических отклонений, возникающих в детском и подростково