Проблема: сухой кашель

Неотложное состояние: лёгочное кровотечение

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	Срочно вызвать врача (через посредника)
2. Способствовать купированию неотложного состояния	Ø Придать пациенту положение «полусидя» с наклоном в сторону поражённого лёгкого, Ø Повернуть голову набок для предупреждения аспирации Ø Обеспечить полный физический и психический покой, речевая психотерапия Ø Обеспечить предметами ухода (плевательница, полотенце, судно) Ø Холод на грудную клетку (пузырь со льдом, холодный компресс) Ø Наложение венозных жгутов на 3 конечности Ø Приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести кровоостанавливающие (кальция хлорид, натрия хлорид, кальция глюконат, желатин 10%; аминокапроновая кислота 5%; аскорбиновая кислота 5%; андроксон 0,025%; дицинон 12,5% - этамзилат) или для уменьшения давления в малом круге: р-р эуфиллина, атропина.
3. Наблюдение за функциональным состоянием	Ø Пульс, АД Ø Цвет кожного покрова Ø ЧДД
4. Профилактика возможных осложнений (острая сосудистая недостаточность; усиление кровотечения)	Ø Транспортировка только на носилках Ø Соблюдение стандарта наложения и (расслабления) снятия венозных жгутов Ø Наблюдение за функциональным состоянием

Приступ удушья – бронхиальная астма

Диагностические критерии, позволяющие констатировать неотложное состояние:

Ø чувствонехватки воздуха,

Ø приступ удушья с затруднённым выдохом,

Ø непродуктивный кашель

Ø Положение полусидя с наклоном вперёд и опорой на руки

Ø Дистанционные сухие свистящие хрипы

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Тактика по отношению к врачу	Срочно вызвать врача (через посредника)
2. Способствовать купированию неотложного состояния	Ø Придать положение полусидя с наклоном вперёд и опорой на руки Ø Расстегнуть стесняющую одежду Ø Обеспечить приток свежего воздуха Ø Оксигенотерапия через увлажнитель Ø Обильное горячее щелочное питьё (минеральная вода, содовый раствор 0,5%) или 4-5 таблеток мукалтина, растворённых в 1 стакане горячей воды Ø Горячая ножная ванна Ø По назначению врача симпатомиметик с помощью карманного ингалятора через спейсер или через небулайзер (сальбутамол, астмопент, беротек 2 – 3 вдоха с интервалом 2-3 минуты в начальной фазе приступа удушья) –эффект через 15-20 минут Ø или холинолитик «Атровент» - эффект через 30-40 минут Ø или приготовить стерильный инструментарий и по назначению врача ввести в\венно медленно р-р эуфиллина 2,4% на физиологическом растворе
3. Наблюдение за функциональным состоянием	Ø Самочувствие Ø Цвет кожного покрова Ø Пульс, ЧДД, Ø Наличие хрипов
4. Профилактика возможных осложнений: Ø Повторный приступ удушья Ø Переход в затяжное, более тяжёлое состояние	Ø Обеспечение покоя Ø Полное и своевременное выполнение назначений врача Ø Правильное использование симпатомиметиков

 

Плевральная пункция.

Перед пункцией:

Ø Провести с пациентом психотерапевтическую беседу

Ø Кварцевание кабинета

Ø Приготовить необходимый инструментарий и лекарственные препараты (шприцы Жане и 20 мл, 2 мл, пункционную иглу с резиновой трубочкой, зажим, стерильные пробирки со штативом, спирт, йод,лейкопластырь или клеол, стерильные ватные шарики и салфетки, спиртовку, спички,0,5% р-р новокаина, 10% р-р кофеина, р-р кордиамина, нашатырный спирт, ёмкость для плевральной жидкости)

Ø Пригласите пациента в процедурный кабинет. Предложите ему: сесть лицом к спинке стула, спиной к источнику света, руку со стороны прокола положить на противоположное плечо или затылок, наклонить голову вниз

Ø Подготовьте руки (1,2 уровни) себе и подайте всё необходимое для обработки рук врачу

Во время манипуляции

Ø Подайте врачу всё необходимое для обработки кожи больного и места прокола

Ø Подайте шприц с новокаином для местной анестезии

Ø Наденьте на пункционную иглу с резиновой трубочкой зажим

Ø После прокола врачом плевры подсоедините к трубочке шприц Жане

Ø Соберите плевральную жидкость в приготовленные пробирки, предварительно обжигая их края над пламенем спиртовки

Ø Проводите контроль над состоянием пациента (самочувствие, цвет кожного покрова, пульс). При необходимости окажите неотложную помощь.

Ø Обработайте место прокола спиртом ,йодом. Наложите пластырь или стерильную повязку

После пункции:

1. Проводите пациента в палату и обеспечьте предметами ухода (судно, мочеприёмник) на время постельного режима – 2 часа

2. Напишите направление и отправьте пробирки с плевральным содержимым в лабораторию

3. Уберите рабочее место

4. Проводите профилактику острой сосудистой недостаточности

Ø Контроль над соблюдением постельного режима

Ø Обезболивающая терапия по графику, установленному врачом

Ø Контроль за цветом кожного покрова, пульсом, АД, жалобами

5. Проводите мероприятия по уменьшению боли

Ø По назначению врача введение обезболивающих средств

6. Проводите мероприятия по профилактике присоединения инфекции и своевременному её выявлению:

Ø Контроль над состоянием повязки и своевременная её смена

Ø Термометрия

Ø Кварцевание палаты

Проблема: нарушение сна

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	· Поставить врача в известность
2. Способствовать облегчению самочувствия	· Беседовать с пациентом о проблеме сна ежедневно, побуждая выражать своё беспокойство во время поступления в стационар и на всём протяжении времени пребывания в нём · Провести сестринскую оценку качества сна · Обеспечить комфортную спокойную обстановку: тишину, чистоту, свежий воздух в палате, оптимальная температура (18-20 градусов), минимальное освещение над кроватью · Убедиться, что пациент осознаёт важность сна для своего выздоровления · Контроль над соблюдением «тихого часа» в отделении · С разрешения врача посоветовать пациенту прогулки на территории ЛПУ за полчаса до сна · Обеспечить пациенту постоянный комфорт: удобный матрац, подушку, одеяло, свежее бельё · Дать совет: не переедать перед сном На ночь выпивать стакан тёплого молока с мёдом или снотворное (по назначению врача) · Беседы с родственниками и другими пациентами по палате о необходимости избегать утомительных бесед, раздражающих известий на ночь · Обучить специальным упражнениям на релаксацию, облегчающих процесс засыпания · Организовать досуг пациента для удержания его от сна в дневное время
3. Наблюдение над функциональным состоянием	· Самочувствие

Проблема: тревога о своём состоянии и страх инвалидизации.

 

Задачи	План сестринских вмешательств
1.Определить тактику по отношению к врачу	· Поставить врача в известность
2. Способствовать облегчению данной проблемы	· Уделять достаточно времени для обсуждения проблем пациента ежедневно, акцентируя его внимание на современных средствах лечения, ознакомит пациента с литературой по данной теме · Провести беседу с родственниками о необходимости психологической поддержки пациента · Поощрять проявления внимания семьи пациента по отношению к нему без личного контакта несколько дней (передачи, письма, цветы…) · Поощрять родственников навещать его и проинформировать о должном поведении · Обеспечить консультацию психолога (психотерапевта) приём седативных по назначению врача
3. Наблюдение за функциональным состоянием	· Самочувствие (степень тревожности) · Состояние сна

Проблема пациента: дефицит знаний о правилах применения антибактериальных препаратов.

.

 

План сестринских вмешательств	Мотивация
1.Объяснить пациенту, что принимать лекарственные средства нужно только по назначению врача.	Для предупреждения самолечения.
2. Объяснить пациенту, что нельзя самостоятельно заменять одно лекарственное средство другим, т.к. антибиотики назначаются с учетом чувствительности возбудителя.	Для эффективности лечения.
3. Объяснить пациенту, что прием антибиотиков должен быть курсовым, иначе у микроорганизмов выработается устойчивость к препарату.	Для эффективности лечения.
4. Объяснить пациенту важность приема препаратов в строго определенное время.	Для поддержания постоянной концентрации препарата в крови и эффективности лечения.
5.Предупредить, что во время приема антибиотиков возможно развитие побочных эффектов и аллергических реакций, в этом случае необходимо срочно поставить в известность медицинский персонал.	Для предупреждения нежелательных эффектов терапии и осложнений.
6. Попросить повторить всю информацию, которой Вы его обучили	Для уточнения полноты усвоения знаний по данному вопросу

Сестринский диагноз: лихорадка первый период

Жалобы на дрожь в теле, озноб;

При осмотре: положение закрывшись, нездоровый блеск глаз, лицо лихорадочного больного, «гусиная кожа», бледность кожного покрова, сухие холодные конечности, тахикардия, температура выше нормы;

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить врача в известность
2. Способствовать облегчению самочувствия	- Уложить, дать второе одеяло - Горячий чай, грелки к ногам - Задёрнуть шторы, выключить радио - Попросить пациентов не шуметь
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	- Измерение температуры - Контроль пульса, АД

Сестринский диагноз: лихорадка второй период

Жалобы на сильную головную боль, жар в теле, сухость во рту, снижение аппетита, снижение отделения мочи, задержка стула;

Осмотр: положение раскрывшись, сухость кожи и слизистых, тахикардия, тахипноэ, гиперемия кожного покрова, температура стабильно удерживается на максимальном уровне;

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, высокой лихорадке – срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост
2. Способствовать облегчению самочувствия	- Постельный режим - Снять тёплую одежду, откинуть одеяло - Обеспечить диетой №13: обильное щелочное питьё, прохладные морсы, фрукты, овощи, питание дробное, исключить мясо - Обтирание кожного покрова, примочки (пузырь со льдом), влажные общие и местные обёртывания - Смазывание губ несолёным маслом, гигиенической помадой, обработка слизистых - По назначению врача жаропонижающие, антибиотики
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	- Контроль над уровнем сознания, при его нарушении срочно вызвать врача - Термометрия, пульс, АД - Мочеиспускание - Стул
4. Предупредить возможные осложнения: - Нарушение сознания - Задержка стула - Задержка мочеиспускания	- Своевременное и качественное выполнение задач 1 - 3

Сестринский диагноз: лихорадка третий период;

Жалобы на слабость, потливость;

Осмотр: лёгкая испарина, тёплая кожа, температура снижается;

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить врача в известность, при тяжёлом состоянии, критическом снижении температуры - срочно вызвать - При необходимости организовать индивидуальный пост
2. Способствовать облегчению самочувствия	- Постельный режим - Обеспечить свежим воздухом без сквозняков - Укрыть - Обеспечить своевременную смену нательного и постельного белья - Обеспечить питанием диета №13 с включением мяса и другой белковой пищи
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	- Термометрия, пульс, АД - Цвет кожного покрова
4. Предупредить возможные осложнения: - коллапс при критическом снижении температуры	- Своевременное и качественное выполнение задач 1 – 3 - Контроль над соблюдением постельного режима

Проблемы пациента: кашель влажный, дефицит знаний эффективного кашля, правил кашлевой дисциплины

1. Краткосрочная цель: у пациента мокрота будет отходить легко в результате проводимых мероприятий в полном объёме через один день

Проблема: влажный кашель

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	- Поставить в известность врача, если пациент впервые предъявляет подобные жалобы
2. Способствовать облегчению самочувствия (способствовать облегчению отхождения мокроты)	- Обеспечить горячим питьём - Горячие ножные ванны - Щёлочные ингаляции - По назначению врача: муколитики, отхаркивающие, противовоспалительные, антибиотики - Обучить правилам эффективного кашля - Обучить технике дренажных положений (по 30 минут 3-4 раза в день) - Обучить правилам использования индивидуальной плевательницы
3. Наблюдение над функциональным состоянием	- Термометрия - Цвет и количество мокроты

Рекомендации по обучению пациента кашлевой дисциплине, правилам эффективного кашля и пользования индивидуальной плевательницы.

Правила кашлевой дисциплины:

- пациенту объяснить, что мокроту сглатывать нельзя;

- следует сдерживать кашель в непосредственной близости людей;

- прикрывать рот платком и отворачиваться;

- мокроту откашливать только в плевательницу;

Правила использования индивидуальной плевательницы:

- плевательница на 1\3 должна быть заполнена дезраствором;

- откашливать мокроту, не задевая её краёв;

- сразу закрывать крышкой;

- заранее готовить сменную плевательницу;

- отдавать наполненную плевательницу медсестре, которая осуществляет контроль над количеством и качественными характеристиками мокроты;

Правила эффективного кашля:

- после медленного глубокого вдоха задержать дыхание на 2-3 секунды, осуществляя выдох через рот, откашляться;

- откашливать на выдохе через плотно сомкнутые губы;

- принять отхаркивающие, назначенные врачом, через 5 минут сделать ингаляцию симпатомиметика с помощью индивидуального ингалятора, занять одно из дренажных положений с активным форсированным дыханием и откашливанием мокроты на выдохе;

Правила использования индивидуального ингалятора с симпатомиметиком:

- Приготовьте ингалятор с лекарственным веществом (сальбутамол, беротек).

- Предложите пациенту:

· Снять с баллончика защитный колпачок

· Сесть или встать, голову запрокинуть, ингалятор встряхнуть, взять вверх дном

· Сделать глубокий выдох через рот

· Охватить губами мундштук ингалятора

· Нажать на дно ингалятора, одновременно делая вдох через рот

· Задержать дыхание на 5-10 секунд

· Извлечь мундштук изо рта, плотно сомкнуть губы

· Сделать выдох через нос

· Надеть на мундштук защитный колпачок

Примечание:

· Если пациент пользуется ингаляционным симпатомиметиком, ему следует объяснить, что количество доз аэрозоля определяется врачом (не более 2-х с интервалом 1-10 минут)

· Ингаляцию следует начинать только в начале приступа удушья

· Ингалятором можно пользоваться не более 3-4 раз в сутки.

 

Проблема: сухой кашель

Жалобы на кашель без отделения мокроты;

Осмотр: кашлевые толчки одиночные или приступообразный кашель с выражением страдания на лице;

Задачи	План сестринских вмешательств
1. Определить тактику по отношению к врачу	· поставить врача в известность · при приступообразном лающем кашле - срочно вызвать
2. Способствовать облегчению самочувствия: перевести сухой кашель во влажный	· частое проветривание без сквозняков · горячее щелочное питьё · горячие ножные ванны · содовые 0,5% ингаляции · по назначению врача муколитики, отхаркивающие
3. Проводить наблюдение над функциональным состоянием	· Термометрия, пульс, АД · Цвет кожного покрова
4. Предупредить возможные осложнения: Повышение АД при приступообразном или ночном кашле	· Своевременное и качественное выполнение задач 1 – 3 · По назначению врача на ночь противокашлевые (либексин)