Стационарная программа реабилитации

Для каждого больного составляется индивидуальная программа реабилитации. Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной находится еще в постели, регулярные пассивные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избежать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пневмонии и др.

Задачами стационарного лечения и реабилитации больных ИМ являются предупреждение и лечение осложнений, достижение оптимального для больного состояния, стабилизации клинических, лабораторных и инструментальных данных, достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на 1 этаж, совершать прогулки по 2-3 км в 2-3 приема.

Итоговая цель стационарного лечения и реабилитации больных - подготовка их к переводу в отделение реабилитации местного кардиологического санатория. На долечивание направляют не ранее чем через 20 дней при мелкоочаговом инфаркте миокарда, и через 30 дней - при крупноочаговом инфаркте миокарда.

На стационарном этапе используются физический и психологический аспекты. Физическая реабилитация разработана Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым (1988г). Реабилитационные мероприятия выполняются в зависимости от класса клинической тяжести инфаркта миокарда. Различают 4 класса тяжести инфаркта миокарда.

В основу классификации положены: размеры некроза (мелкоочаговый, крупноочаговый, субэнокардиальный, циркулярный, верхушечный), тяжесть осложнений, разделенных на 3 группы, возраст, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета.

Классификация осложнений инфаркта миокарда:

1. Осложнения 1-й группы:

1. редкая экстрасистолия

2. атртиовентрикулярная блокада 1 ст, существовавшая до развития инфаркта миокарда

3. атриовентрикулярная блокада 1 ст, при заднем инфаркте миокарда

4. синусовая брадикардия

5. недостаточность кровообращения не выше 1 ст.

6. перикардит эпистенокардитический

7. блокада ножек пучка Гиса

2. Осложнения 2-й группы:

1. рефлекторный шок (гипотензия)

2. атриовентрикулярная блокада 1 ст., при заднем инфаркте миокарда, атриовентрикулярная блокада 1 ст., при переднем инфаркте миокарда или на фоне блокады ножек пучка Гиса.

3. пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии

4. миграция водителя ритма

5. экстрасистолия: частя (более 1 экстрасистолы в минуту, и (или) политопная, и (или) групповая, и (или) ранняя («R на Т») длительная (е, течение наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды

6. недостаточность кровообращения IIА стадии

7. Синдром Дресслера

8. гипертонический криз

9. стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм.рт.ст., диастолическое АД 100 мм.рт.ст.)

3. Осложнения III группы:

1. рецидивирующие или пролонгированное течение инфаркта миокарда

2. состояние клинической смерти

3. полная атриовентрикулярная блокада

4. атриовентрикулярная блокада 1 ст., при переднем инфаркте миокарда.

5. острая аневризма сердца

6. тромбоэмболии в различных органах

7. истинный кардиогенный шок

8. отек легких

9. недостаточность кровообращения, рефрактерная к лечению

10. тромбоэндокардит

11. желудочно-кишечное кровотечение

12. желудочковая пароксизмальная тахикардия

13. сочетание двух и более осложнений 2 группы.

Осложнения 1-й группы практически не удлиняют сроков реабилитации. Осложнения 2-й группы не препятствуют проведению реабилитации, но темпы расширения режима замедляют. Осложнения 3-й группы значительно препятствуют проведению реабилитации и требуют медикаментозного лечения.

Сроки активизации и программу реабилитации проводят в зависимости от класса тяжести. При расширении режима больного инфарктом миокарда необходим контроль за его состоянием.

Показатели адекватной реакции больного на физическую нагрузку и расширение режима являются:

увеличение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее до 20 мин, числа дыхания - до 6-8 мин, систолического АД - на 20-40 мм.рт.ст., диастолического АД - на 10-20 мм.рт.ст. по сравнению с исходными величинами.

или уменьшение частоты пульса не более чес на 10 мин, снижение систолического АД не более чем на 10 мм.рт.ст.

Для оценки функциональных возможностей больного, перенесшего инфаркт миокарда, и выбора оптимальных физических нагрузок применяют тест ранней велоэргометрии (ВЭМ), проводимой обычно на 11-21-й день болезни. При наличии осложнений и высокого класса тяжести сроки активизации удлиняются на 3-4 дня.

Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчатой возрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки составляет 25 Вт - 1 ступень, 2 ступень - 50 Вт, 3 ступень - 100 Вт. Продолжительность каждой ступени по 3 минуты. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной чсс, или при появлении признаков, являющихся показанием для прекращения: приступ стенокардии, смещение сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм.рт.ст. или его снижение на 10-20 мм.рт.ст, развитие аритмий и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всем необходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллятором, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственными препаратами.

Для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров на 3-8 сутки наряду с комплексом упражнений лечебной гимнастики № 1, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. Частота сердечных сокращений и АД определяются каждые 5 минут. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД на 40 мм.рт.ст., диастолического на 15 мм.рт.ст., ЧСС на 30 уд в мин.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической активности.

При переводе на III ступень активности наряду с физическими тренировками малых мышечных групп разрешена дозированная ходьба по коридору. После перевода на III ступень, когда больные освоили ходьбу по коридору, проводится ВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физических нагрузок на этом этапе.

Толерантность к физической нагрузке оценивается по максимальной мощности освоенной нагрузки, при которой появились признаки непереносимости. Тренировки на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю через день, в первой половине дня, не ранее чем через 1,5 ч после еды, дозированная ходьба и тренировки малых мышечных групп - 2 раза в неделю.

Дозированная ходьба - составная часть программы физических тренировок на стационарном этапе. Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проводить до 3 км в день в 3-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт - 5 км за 5-10 приемов.

Комплекс физических тренировок продолжается и на IV степени физической активности, вплоть до выписки из стационара.

Противопоказания для физических тренировок у больных инфарктом миокарОа:

1. Стенокардия покоя

2. Недостаточность кровообращения IIБ и IIIст

3. Выраженная дыхательная недостаточность

4. Высокое АД (систолическое АД выше 180 мм.рт.ст, диастолическое выше 120 мм.рт.ст.)

5. Повышенная температура тела

6. CO3 выше 25 мм/ч

7. Острый тромбофлебит

8. Частая экстрасистолия

9. Атриовентрикулярная блокада II и III ст

10. Блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия

Большое значение придается психологической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач кардиолог, психотерапевт.

Система реабилитационных мер, восстановительное лечение, проводимое в стационаре, рассматриваются и как начало вторичной профилактики инфаркта миокарда. Осуществление реабилитационных мероприятий в стационаре контролируется врачом.

Задачами санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда являются:

- восстановление физической работоспособности

- психологическая реадаптация

- подготовка к дальнейшей самостоятельной жизни и производственной деятельности.

В отделение реабилитации санаториев переводятся больные с I-III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к IV степени двигательной активности.

Для физической реабилитации на санаторном этапе используется лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок. Объем физических нагрузок определяют с учетом функциональных классов ИБС.

Реабилитационная часть вторичной профилактики инфаркта миокарда (постстационарная реабилитация) важна для ликвидации всех последствий перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений, для нормализации обмена веществ в незатронутой перенесенным инфарктом части сердечной мышцы, что важно для предупреждения (снижения риска) возможности повторного инфаркта в будущем. Одним из важнейших направлений вторичной профилактики - стабилизация атеросклероза (в частности, коронарных сосудов) и возможное достижение обратного развития (уменьшения степени) коронарного атеросклероза.

После санаторного этапа лечения и реабилитации инфаркта миокарда или непосредственно после выписки из стационара (там, где санаторное лечение не проводилось) больной постинфарктным кардиосклерозом поступает под наблюдение осуществляющего диспансеризацию врача-терапевта поликлиники или под наблюдение врача-кардиолога в кардиологическом кабинете поликлиники (либо кардиолога из специализированной кардиологической поликлиники или кардиологического диспансера). Частота врачебного контроля и коррекции выбранного реабилитационного режима определяются лечащим врачом и вначале повторяются в среднем 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели, а через 3-4 месяца (по выходе больного на работу) и в течение первого года - примерно 1 раз в 3-4 недели. На втором году после инфаркта миокарда проводится контроль очень индивидуально, чаще всего 1 раз в 2-3 месяца.

Индивидуально подобранные режимы физических тренировок с одновременным длительным (в течение 3-4 месяцев) применением в постстационарном периоде специальных лекарственных средств, направлено стимулирующих репаративные процессы в сердечной мышце, дают высокий лечебный эффект, обусловливая высокий уровень возврата больных к труду, а также достоверное снижение частоты повторных инфарктов миокарда. Сегодня благодаря успехам в лечении и реабилитации больных инфарктом миокарда к труду возвращаются 65-80 % больных трудоспособного возраста.

Дальнейшее ведение

Таблица 19 - Рутинная терапия острой, подострой стадии и долгосрочная тепапия STEMI

Рекомендации	Класс (а)	Уровень (b)
Активные курильщики со STEMI должны получить консультацию, и быть вовлечены в программу по прекращению курения	I	В
У каждой больницы, участвующей в ведении пациентов со STEMI, должен быть протокол по прекращению курения.	I	С
Рекомендуется физическая реабилитация больных со STEMI	I	В
Антитромбоцитарная терапия с использованием низкой дозы аспирина (75-100 мг) показана на неопределенное время после STEMI.	I	А
Пациентам с непереносимостью аспирина показано применение клопидогриля в качестве альтернативы аспирину.	I	В
Двойная антиагрегантная терапия в комбинации с применением аспирина и прасугреля или аспирина и тикагрелора (больше, чем аспирин и клопидогрель) рекомендуется пациентам с ЧKB.	I	А
Двойная антиагрегантная терапия с аспирином и пероральным использованием антагонистов АДФ рецепторов должна применяться до 12 месяцев после STEMI, со строгим минимумом для:	I	С
• пациентов со стентом без покрытия-1 месяц	I	С
• пациентов со стентом с лекарственным покрытием - 6 месяцев	IIb	В
У пациентов с тромбозом левого желудочка, антикоагулянтная терапия должна быть назначена как минимум на 3 месяца.	II а	В
У пациентов со строгими показаниями к применению пероральных антикоагулянтов (фибрилляция предсердий по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 или наличие механических протезов клапана) они должны быть использованы в дополнение к антитромбоцитарной терапии.	I	С
Если пациентам требуется тройная антитромботическая терапия, комбинирование двойной антиагрегантной терапии и ОАТ, например, после имплантации стентов у пациентов со строгими показаниями к ОАТ, длительность двойной антитромбоцитарной терапии должна быть минимизирована для снижения риска кровотечения.	I	С
У отдельных пациентов с низким риском кровотечения, которые получают аспирин и клопидогрель, назначение низкой дозы ривароксабана (2.5 мг два раза в день) может быть рассмотрено	IIb	В
Двойная антиагрегантная терапия должна продолжаться в течение 1 года у пациентов со STEMI, которым не было проведено стентирование.	IIа	С
Гастропротективная терапия ингибиторами протонной помпы должна быть назначена пациентам с высоким риском кровотечения в течение всего времени получения двойной антиагрегантной терапии	IIа	С
Пероральное лечение бета-блокаторами должно быть, начато во время госпитализации и продолжено после выписки у всех пациентов со STEMI при отсутствии противопоказаний.	IIа	В
Применение пероральных бета-блокаторов показано у пациентов с сердечной недостаточностью или с лево желудочковой дисфункцией.	I	А
Не следует назначать в/в бета-блокаторы у пациентов с гипотензией или сердечной недостаточностью	III	В
При поступлении в/в применение бета-блокаторов показано у пациентов без противопоказаний с повышенным артериальным давлением, тахикардией и без признаков сердечной недостаточности.	IIа	В
Определение липидного профиля натощак у всех пациентов со STEMI должно быть произведено как можно быстрее после их поступления.	I	С
Рекомендуется начать или продолжить прием высоких доз статинов сразу же после поступления у всех пациентов со STEMI без противопоказаний или отсутствия в анамнезе непереносимости статинов, независимо от первоначального уровня холестерина.	I	А
Повторное измерение уровня холестерина ЛПНП производится каждые 4-6 недель для того, что убедиться в достижении целевого уровня ≤ 1.8 ммоль/л (70 мг/дл).	IIа	С
Верапамил может быть назначен для вторичной профилактики пациентам, которым противопоказаны бета-блокаторы и при отсутствии сердечной недостаточности.	IIb	В
Ингибиторы АПФ должны быть назначены в первые 24 часа STEMI пациентам с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункции левого желудочка, с сахарным диабетом или с передним инфарктом миокарда.	I	А
БРА, желательно валсартан, являются альтернативой ингибиторам АПФ для пациентов с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией ЛЖ, особенно при непереносимости ингибиторов АПФ.	I	В
Ингибиторы АПФ должны назначаться всем пациентам при условии отсутствия противопоказаний.	IIа	А
Антагонисты альдосгерона, например, эплеренон, показаны пациентам с фракцией выброса ≤40%, с сердечной недостаточностью или с сахарным диабетов, при условии отсутствия почечной недостаточности или гиперкалиемии.	I	В

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Таблица 20 - Критерии эффективности восстановительного лечения больных кардиологического и кардиохирургического профиля в стационарных отделениях реабилитации лечебно-профилактических учреждений (оцениваются по комплексу признаков 1 - 8)

№	Критерии	Значительное улучшение	Улучшение	Без перемен	ухудшение
	Клиническая классификация тяжести состояния	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса	Динамики нет	Переход в более Тяжелый класс
	Стенокардия	Исчезла	Урежение приступов, возникновение приступов на большие нагрузки	Динамики нет	Учащение или Утяжеление приступов
	Признаки сердечной недостаточности	Исчезли	Уменьшились	Динамики нет	Увеличились
	Результаты теста с 6-минутной ходьбой	Переход в более легкий класс >500 м	Переход в более легкий класс. Сохранение I класса	Динамики нет	Переход в более тяжелый класс.
	Достигнутая степень двигательной активности к моменту выписки.	Достижение VII ступени двигательной активности	Достижение V-VI ступени двигательной активности	Достижение IV ступени двигательной активности	Перевод на I-III ступени двигательной активности
	Толерантность к физической нагрузке	Увеличение не менее, чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов)	Увеличение не менее, чем на 1 ступень (по данным нагрузочных тестов)	Динамики нет	Уменьшение
	Динамика ЭКГ	ЭКГ стабильна или положительная динамика	ЭКГ стабильна или положи тельная динамика	Динамики нет	Отрицательная динамика
	Динамика ЭхоКГ	Улучшение параметров ЭхоКГ	Улучшение параметров ЭхоКГ	Динамики нет	Отрицательная динамика