Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов)

Патофизиология заболеваний печени

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

1. Инфекционные (вирус А, В, С, Д, Е) Фетально-оральный А, Е, парентеральный В,С,Д, половой В,Д. Вероятность малигнизации.

2. Паразитарные (эхинококкоз, альвеококкоз, описторхоз, лямблиоз)

3. Токсические (алкоголь, СCl_4, лекарства)

4. Метаболические – нарушение обмена и регуляции (камни, холестаз)

5. Аутоиммунные (СКВ)

6. Гипоксические и сосудистые

7. Травматические

 

ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

I. Гепатиты

1. Острые

2. Хронические - 6 мес и более. Нарастающая пролиферация мезенхимальных клеток , фиброз портальных полей, коллагеноз внутридольковой стромы, перипортальная и внутридольковая мононуклеарная инфильтрация, некроз и некробиоз гепатоцитов.

Всемирный конгресс гастроэнтерологов 1994: аутоиммунный, вирусный, лекарственный, билиарный, первичный склерозирующий холангиит.

· Персистирующие

· Активные

 

II. Циррозы печениДистрофия клеток вплоть до некроза, дезорганизация стромы долек соединительно-тканными тяжами, узловая регенерация с функционально неполноценными гепатоцитами, диффузное развитие соединительной ткани (фиброз), портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность

· Крупноузловой (постнекротический)

· Мелкоузловой (портальный)

· Билиарный. Холестаз. Внутрипеченочный – нарушение образования желчи на уровне гепатоцита. Внеипеченочный – органические нарушения секреции и оттока желчи.

 

III. ГепатозЖировой гепатоз (жировая дистрофия печени), как правило алкогольная. Более 50% клеток с признаками жирового перерождения. С некоторым увеличением размеров печени при нормальных размерах селезенуи, НПВ и селезеночных вен. Увеличение эхогенности («светлая» печень)

 

IV. Опухоли печени

Гепатоцеллюлярные. Доброкачественные (аденома, гиперплазия) Злокачественные (карцинома)

Холангиоцеллюлярные. Холангиома, цистаденома (добро), рак

Мезенхимальные. Гемангиома, лимфангиома (добро), ангиосаркома, лимфосаркома

Не содержащие печеночных элементов. Хоринэпителиома, меланома, терратома.

 

 

Кисты печени. Истиные (с эпителиальным покровом) из аберрантных желчных ходов (эмбриональные). Ложные – травмы, воспаления. Ретенционные – в результате механическолго нарушения желчеотделения.

Абсцессы

 

ОСНОВНЫЕ П/Ф ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

 

I. Печеночная недостаточность

· Острая

· Хроническая

Белковый обмен.

-Гипоальбуминемия, менее 30 г/л. Маркер хронизации. Гипоонкия – асцит.

-Диспротеинемия: снижение альб, увеличение глоб. Осадочные пробы

- Коагулопатия из-за гипопротеинемии. Маркер тяжести острой дисфункции. Вит К для дифференцировки с авитаминозом.

- Нарушение инактивации аммиака. Дефицит альфа-кетоглутаровой к-ты – снижение окисления и АТФ. В норм5е в орнитиновом цикле до мочевины

Липидный обмен. Увеличение ХС и атерогенности крови. Камнеобразование. Холестериновые и пигментные (черные – билирубинат Са и коричневые – билирубинат Са плюс жирные кислоты (холевая, дезоксихолевая, таурохолевая)).

Углеводный обмен.

- гипогликемия натощак из=за снижения образования гли из глю и снижения активности инсулиназы

- гипергликемия после приема пищи из-за снижения образования гли из глю

Авитаминозы АДЕК

II. Печеночная кома

· Шунтовая. При циррозе. Интоксикация – ЦНС – расстройство дыхания и кровообращения – нарушение метаболизма – интоксикация.

· Печеночно-клеточная. Гипогликемия. Ацидоз. Асцит (альдостеронизм, гипопротеинемия, прортальная гипертензия)

 

III. ЖелтухиББ (свободный, непрямой, неконъюгированный) связан с альбумином плазмы, нерастворим, не попадает в ткани и не вызывает интоксикацию. Моно- и диглукурониды ББ (связанный, прямой, конъюгированный) – кишечний толстый – стеркобилиноген – стеркобилин – кал. Часть всасывается и через порту в печень с образованием дипирролов и через полую вену в мочу (следы)

· Подпеченочная (обтурационная) Увелич. Связанного – нарушение желчевыделения и свободного. Снижение стеркобилина в кале.

· Надпеченочная (гемолитическая) Существенное увеличение свободного – гемолиз, связанный в норме, стеркобилиноген в кале увеличен

· Печеночная (паренхиматозная) Увеличение связанного – разрушение клеток, нарушение экскреции связанного. Увеличение свободного – нарушение конъюгации. Увеличение уробилиногена в моче из-за неспособности печени разрушать уробилиноген до ди-трипирролов.

 

IV. Портальная гипертензия

 

· Подпеченочный блок. Тромбоз, компрессия порты.

· Печеночный блок. Цирроз.

· Надпеченочный блок. Тромбоз печеночных вен.

 

Шунты.

- А-В. Через центральную вену артериальная кровь в центральную вену.

- Внутрипеченочный венозный

- Внепеченочный венозный (пупок, пищевод, геморроидальное сплетение)

Патогенез асцита. Гипопротеинемия, портальная гипертензия, альдостеронизм.

 

Синдром холестаза

 

При холестазе в печени и крови накапливаются не только желчные пигменты, как это имеет место при желтухах цитолитической природы, но и другие компоненты желчи - желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты. Желчные кислоты, появляясь в крови, могут экскретироваться другими железами, в частности, потовыми и сальными. Являясь мощными детергентами, они оказывают раздражающее действие, вызывая такой симптом холестаза, как кожный зуд.

Холестерин (нормальное содержание в крови 3,9-6,5 ммоль/л) представлен в крови двумя фракциями – этерифицированный (70%) и свободный (30%). Молекула свободного, как и положено липидам, свободно проникает через фосфолипидные мембраны клеток интимы, поэтому обладает большим атерогенным действием. Этерифицированный преобретает гидрофильную «навеску», поэтому плохо проникает в клетки. Этерификация холестерина ухудшается при патологии печени, в частности, из-за недостаточного синтеза фермента для этой реакции – лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ).

Холестаз может иметь разное происхождение. В зависимости от локализации первопричины дифференцируют внутри- и внепеченочный холестаз. Внепеченочный обусловлен обтурацией внепеченочных желчных путей. Более сложен и вариабелен патогенез внутрипеченочного холестаза, лежащего в основе холестатических гепатитов.

Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам – маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглутамилтрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мембраны гепатоцитов (табл. 12-2).

Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке активности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфатазы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.

Увеличение активности гаммаглутамилтрансферазы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме. Увеличение активности всех трех ферментов – признак гепатобилиарного поражения.

 

Таблица 12-2. Энзимные тесты оценки холестаза

 

Ферменты	Референтные пределы
Щелочная фосфатаза (ЩФ)	1.63 - 4.65 мккат/л
Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ)	0.20 - 0.60 мккат/л
Лейцинаминопептидаза (ЛАР)	1.90 - 4.00 мккат/л

Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов).

Энзимные тесты, являются высокочувствительные индикаторами цитолиза гепатоцитов. Определение активности АлАТ, например, характеризуется как «безпункционная биопсия печени». Пределы реферетных колебаний ферментных тестов приведены в табл. 12-3.

 

Таблица 12-3. Сывороточные энзимные тесты – маркеры повреждения гепатоцитов

 

Ферменты	Референтные пределы
Аланинаминотранс-фераза (АлАТ)	0.13 - 0.19 мкмоль/л
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	0.03 -0.13 мкмоль/л
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	1.90 - 4.60 мкмоль/л

 

Наиболее информативным маркером цитолиза гепатоцитов является АлАТ. Это обьясняется тем, что АлАТ содержится исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени, преобладает вымывание АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Поэтому нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ - «сердечной» трансаминазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее охарактеризовать происхождение гиперферментемии.

Обычно рассчитывается коэффициент де Ритиса - АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение до 0.7 дополнительно подтверждает «печеночный» характер, а повышение до1.3 и более - «непеченочный» генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента (<0.7) рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких. Повышение содержания ЛДГ типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее типично для холестатических. Изофермент ЛДГ₅ - содержится в печени.