Методы и частота обследования в стационаре беременных с заболеваниями почек

Необходимость внеплановой госпитализации возникает при рецидиве острого пиелонефрита, присоединившихся осложнениях беременности (анемия, гестоз, угроза невынашивания, плацентарная недостаточность).

При тяжелых осложнениях пиелонефрита (обструктивный, гнойный, вторичный пиелонефрит на фоне уролитиаза с частыми обострениями, хронический апостематозный нефрит, карбункул почки) показана урологическая операция, обьем которой определяет уролог, и пролонгация беременности.

При папиллярном некрозе или функциональной недостаточности почек показано прерывание беременности. Дальнейшую тактику определяет нефролог или уролог (при папиллярном некрозе - нефроэктомия).

Вынашивание беременности допустимо при остром и хроническом пиелонефрите в латентной фазе с компенсированной функцией почек и сохраненным пассажем мочи, при хроническом процессе впочках с преобладанием мочевого синдрома.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности являются: хронический пиелонефрит с выраженным гипертензионным компонентом, рецидивирующий вторичный пиелонефрит при мочекаменной болезни с нарушением пассажа мочи, пиелонефрит единственной почки, а также сочетанный гестоз при отсутствии эффекта от активной терапии в течение одной-двух недель.

При необходимости прерывания беременности в первом триместре производится артифициальный аборт с максимальным обезболиванием. Прерывание ее во втором триместре производится либо через естественные родовые пути с подготовкой шейки матки простагландинами (или ламинариями) с последующим введением окситоцина и простагландинов, либо путем малого кесарева сечения. При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре беременности осуществляется комплексная подготовка к родам (предварительно в течении 2-3 дней создают гормонально-витаминный фон /20.000 ЕД Фолликулина 2 р. в день в/м, 5 мл. 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 1 мл. р-ра витамина B1 40 мл. р-ра глюкозы) с последующим родовозбуждением либо производится операция кесарева сечения.

При доношенной беременности, родоразрешение через естественные родовые пути, с максимальным обезболиванием и широким применением спазмалитиков. Не допускать затяжного течения родового акта /особенно при нефролитеазе/ из-за опасности рефлекторного спазма мочеточника. При остром нарушении оттока мочи из-за верхних мочевыводящих путей в родах - показания двухсторонняя катетеризация мочеточников.

Операция кесарево сечение производится только по акушерским показаниям. При наличии инфекции в почке, показано экстраперитонеальное кесарево сечение, либо доступ с временным ограничением брюшной полости.

Роды при пиелонефрите проводятся, как правило через естественные родовые пути с максимальным использованием спазмалитиков и обезболивающих средств. В послеродовом периоде клинические симптомы пиелонефрита, как правило, довольно быстро купируются на фоне антибактериальной терапии, использования спазмолитиков и общеукрепляющих средств. При длительной лейкоцитурии, болевом синдроме и признаках интоксикации показан перевод в специализированный стационар. В отдаленные после родов сроки наблюдения (не менее 2 лет) женщины, перенесшие при беременности пиелонефрит, подлежат диспансерному наблюдению и реабилитации у нефролога и участкового терапевта с проведением непрерывно-прерывистых курсов лечения (антибактериальные средства, метаболическая терапия, растительные диуретики, физиопроцедуры).

Таким образом, предложена комплексная система мероприятий по обслуживанию данного контингента больных и профилактике заболеваний почек на всех этапах жизни женщины. Составными элементами этой системы являются следующие звенья:

1.Поликлиническое звено, наблюдавшее девочку, девушку или женщину по поводу заболевания почек до беременности (участковый педиатр детской поликлиники, врач подросткового кабинета, участковый терапевт поликлиники или районный нефролог).

2.Женская консультация района или базовая консультация с поликлиническим звеном центра экстрагенитальной патологии города - на этапе вынашивания беременности.

3.Нефрологическое или терапевтическое отделения больницы, родильный дом (отделение экстрагенитальной паталогии или дородовое).

4. Поликлиническое звено (нефролог района, участковый терапевт поликлиники), принявшие женщину под наблюдение по завершении беременности.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

Пиелонефрит - этонаиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря.

Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40°С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных)). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.

Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.

Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

к 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;

ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;

к 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной.

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее:

-назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку;

-диатермия околопочечной области;

- питье минеральных вод (Ессентуки № 20);

-антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней; со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней;

-дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин;

-для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы;

-спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день;

-десенсебилизирующая терапия - супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день;

-мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.