II. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Наговицина Лариса Александровна

Диагноз:

1. Основной: Мочекаменная болезнь. Камни левой почки.

2. Сопутствующий: Хронический пиелонефрит. Ремиссия.

 

 

Заведующий кафедрой: профессор, д.м.н., Проничев В.В.

Преподаватель: доцент, к.м.н., Санников П.Г.

Куратор: студентка 305 группы

педиатрического факультета

Кострова А.В.

 

Ижевск, 2013 год

 

Общие сведения (паспортные данные)

1. Фамилия, имя, отчество – Наговицина Лариса Александра

2. Возраст: 57 лет, 04.10.1955г.

3. Пол – женский

4. Национальность: русская

5. Профессия: пенсионерка

6. Семейное положение: замужем

7. Домашний адрес больного: г. Ижевск, ул. Драгунова,80-47

8. Дата заболевания: 2010 год

9. Дата поступления в больницу – 01.03.2013г.

05. 03. 2013 г.

 

Расспрос, анамнез.

I. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi).

1)Основные жалобы больного при поступлении

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в пояснице слева, не зависящие от физической нагрузки, погодных условий и времени суток.

Для облегчения боли, принимала обезболивающие.

 

Развитие и течение болезни.

Пациентка считает себя больной примерно с 2010 г. (точную дату назвать затрудняется). Проявлялось общей слабостью, повышением температуры до 41 градусов С, ознобом. В течение 2 лет обращалась в поликлинику. Проходила курс лечения (Цистон, Канефрон, Мочегонные препараты, Амоксиклап). В конце октября, начало ноября случился приступ острых, колючих болей в поясничной области слева, иррадиирующие в паховую

 

область слева. Больная купировала их обезболивающими препаратами: анальгин, нурофен.

В связи с ухудшением состояния вынуждена был вызвать БСМП, где была доставлена в дежурную урологию и госпитализирована в отделение. Был поставлен диагноз мочекаменная болезнь, камень левой почки. Проведены курс лечения, оперативное вмешательство по удалению камня левой почки.

01.03.13 поступила планово для проведения ДЛТ.

 

I. Общий анамнез (Anamnesis communis)

1. Общее состояние: Общее состояние удовлетворительное. Похудание не наблюдается. Отмечается повышение температуры. Потливость присутствует. Отмечает головокружения, мелькания черных мушек перед глазами. Кожного зуда не бывает. Ощущения ползанья муравьев, онемения отдельных участков тела нет.

2. Кожно-мышечная система. Жалуется на ноющие боли во всех суставах, в особенности весенне-осенний период. В связи с болями имеется ограничение движений. Болей в мышцах не выявляется.

3. Система дыхания.

Нос: дыхание через нос затруднено, выделений не было. Кровотечений нет. Голос не изменен.

Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле не чувствует, голос не охрипший, глотание безболезненно не затруднено.

Кашля и кровохарканья нет.

Боли в грудной клетке не беспокоят.

Одышка смешанного характера наблюдается при физической нагрузке (быстрая ходьба , подъем по лестнице)

4. Сердечно-сосудистая система.

Присутствуют перебои в сердце и сердцебиения. Болей в области сердца не чувствует. Ощущает пульсацию в различных частях тела, отмечает отечность нижних конечностей к вечеру.

 

 

5. Система пищеварения

Аппетит умеренный, не извращенный.

Насыщаемость нормальная.

Сухости во рту, нарушения слюнотечения нет. Вкус во рту обыкновенный. Вкус не извращен.

Жевание: Пища прожевывается хорошо. Пищу проглатывает хорошо, прохождение пищи по пищеводу не нарушено. Изжога бывает редко.

Патологически усиленной отрыжки нет.

Живот болезненный в подвздошной области слева без иррадиации, боли с приемом пищи не связаны.

Живот не вздут. Тошноту не чувствует. Рвоты нет.

Стул регулярный. Запоров, поносов не бывает. Запах кала обычный. Кал оформленный коричневого цвета без примесей крови, слизи гноя, остатков пищи. Отхождения глистов не отмечалось.

Отхождение кала и газов свободное, безболезненное. Геморроидальных шишек нет, прямая кишка не выпадает. Зуд в заднем проходе не чувствует.

6.Система мочеотделения. Частота мочеиспускания 5-6 раз в сутки. Болезненности и рези при мочеиспускании нет. Цвет мочи обычный.

7. Половая система

Половая жизнь: замужем с 20 лет. Менструальный цикл с 16 лет. Две беременности, роды дважды.

8. Нервная система

Сон нормальный. Сонливость не повышена, кошмаров во снах не видит. Бессонницей не страдает.

Настроение спокойное, не вспыльчивое.

9. Память и внимание.

Головные боли отрицает. Головокружений, обмороков нет, приливов крови (ощущение внезапного жара) к голове не чувствовала.

10. Состояние органов чувств.

Зрение снижено на оба глаза, что связывает с возрастом. Утомляемость соответствует возрасту.

 

Слух не ослаблен. Шум в ушах не слышит. Уши не гноят.

Обоняние не утрачено и не изменено.

Осязание не изменено.

 

II. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родилась в г. Ижевске 01.03.1955 г.,в семье рабочих. Родилась в срок. Росла, развивалась нормально, в своем физическом развитии не отставала от сверстников. После окончания средней школы поступила в техникум. Прорабола на заводе Гальваники. Условия проживания удовлетворительные, питание регулярное, высокое по каллорийности. Вредных привычек нет. Употребление алкогольных напитков только по праздникам.

Перенесенные заболевания: грипп, ОРВИ, ангина;

Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, ВИЧ, туберкулез, венерические, психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.

Операция ДЛТ в начале ноября 2012 года.

Аллергические реакции на что-либо отрицает.