В ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

1. Представление, приветствие.

2. Создание благоприятной для беседы ситуации.

3. Карта жалоб.

4. Текущие жалобы:

а) время появления;

б) качество;

в) интенсивность;

г) локализация и распространение;

д) сопровождающие признаки;

е) усиливающие / ослабляющие факторы;

ж) обстоятельства.

5. Личностный анамнез.

6. Семейный анамнез.

7. Психическое развитие.

8. Социальные отношения.

9. Системный анализ.

10. Вопросы / план.

Первый шаг(знакомство, приветствие). Врач приветствует пациента, представляется и объясняет ему его роль во врачебной беседе и цели этой беседы.

Второй шаг(создание благоприятной ситуации). Врач осведомляется о том, как пациент чувствует себя в данный момент. Он пытается сделать так, чтобы пациент чувствовал себя настолько удобно, насколько это возможно.

Эти шаги служат введением в ситуацию беседы. Они должны гарантировать, что пациент вдостаточной мере ориентируется относительно места, времени, целей и относительно партнера по беседе. Также к вводной части относится обеспечение удобного положения пациента, насколько это позволяет соответствующая обстановка обследования и актуальное место расположения и состояние (боли, функциональные ограничения, условия). Эти положения на практике часто не упоминаются и не обдумываются, хотя они имеют существенное значение для создания и поддержания соответствующей атмосферы, прежде всего в больнице. Таким образом, пациент чувствует себя принятым как личность и это является важной предпосылкой развития доверительных отношений.

Третий шаг(карта жалоб). После этих подготовительных мероприятий пациенту предлагается при помощи «начальных вопросов» по-своему представить (вербально, невербально, сценически) причину его контакта с врачом, то есть рассказать о своих жалобах, заботах, желаниях.

Здесь оправданы вопросы типа: «Что Вас сюда привело? Как Вы себя чувствуете?»

Затем пациенту предоставляется время для рассказа о том, что для него является важным. Пациент при этом может сам решать и выбирать, хочет ли он рассказать сначала о физических симптомах, тяжелых отношениях в семье, социальном кризисе, потере. Вопрос: «Как Вы себя чувствуете?» способствует тому, чтобы пациент понимал, что врач интересуется не только телесными симптомами. Вид и способ представления создают первое впечатление о стиле пациента, о его личности, о выраженных, намеченных и скрытых ожиданиях, потребностях и желаниях.

Последующие вопросы, как, например: «Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее», или: «Кроме этого, Вы ничего не почувствовали?'» — побуждают пациента к тому, чтобы создать карту или сделать набросок его жалоб. Этот третий шаг имеет своей целью определение границ биопсихосоциального положения пациента. На этом этапе уже обрисовываются возможности и сложности дальнейшего ведения беседы в желаемом направлении. При достаточном внимании к собственному внутреннему восприятию (ассоциации, фантазии, импульсивные действия, аффективные и телесно-вегетативные реакции) у исследователя формируются первые гипотезы о «перенесенных» предсознательных и бессознательных компонентах отношений между пациентом и врачом, разворачивающихся в ходе беседы. В противоположность описанному для аналитического первичного интервью подходу в этой ситуации диагност берет на себя более активные и более структурированные роли, в то время как он регистрирует более или менее ясно воспринятую информацию, однако затем беседа продолжается по-другому, а именно следующим образом.

Четвертый шаг(текущие жалобы). Каждый симптом, упоминавшийся до этого момента в беседе, рассматривается более подробно в связи со следующими 7 пунктами: время появления, качество, интенсивность, локализация и, возможно, распространение, сопровождающие признаки, обстоятельства, которые усиливают или ослабляют симптом, обстоятельства, при которых симптом появляется.

С помощью этих узко направленных вопросов диагност пытается уточнить первоначально полученный набросок, и с помощью закрытых вопросов получить указания для диагностических или дифференциально-диагностических ограничений.

Одновременно он по возможности точно регистрирует спонтанные высказывания пациента о сопутствующих жизненных обстоятельствах, о более ранних заболеваниях, о состоянии здоровья членов его семьи и его межличностных отношениях. В соответствии с тем, какая предварительная картина возникла перед исследователем, он будет уточнять предложенную информацию или противоречия и пропуски, чтобы планировать и реализовывать дальнейшие шаги, чтобы интегрировать информацию в имеющийся образ пациента, его болезни и ее сущности.

Шаги с пятого по восьмой(личностный анамнез, семейный анамнез, психическое развитие, социальные отношения). В связи с предыдущей информацией и для дальнейшего продолжения беседы диагност пытается так дополнить сложившийся образ физического, психического и социальною развития пациента, чтобы взаимосвязи между различными уровнями в отношении прозвучавших жалоб и симптомов стали более отчетливыми.

Девятый шаг(системный анализ). Этот шаг представляет собой попытку обобщить имеющуюся информацию с учетом ее значения для понимания истории жизни и заболевания; задаются открытые вопросы и дальнейшая беседа согласовывается с уже имеющейся информацией.

Десятый шаг(вопросы / план). В заключении пациенту предоставляется возможность задать вопросы, которые служат для проверки понимания, прояснения, ориентировки в основных положениях диагноза (что же со мной?), в причинах и условиях возникновения, в дальнейших диагностических или терапевтических мероприятиях и прогнозах лечения. В этом месте еще раз появляется возможность обсудить друг с другом различные понимания болезни и здоровья, и исходя из этого определить дальнейшие мероприятия, но, прежде всего, прояснить соответствующую мотивацию пациента.