Схема сбора информации о пациенте

 

Ф.И.О. ребенка

Год рождения

Полных лет –

Дата поступления –

Место жительства( домашний адрес)-

Место учебы( школа, класс или посещает дет.объединение)-

Родители( Ф.И.О., возраст, место работы) :

Мать-

Отец-

 

ЖАЛОБЫ: при поступлении и в настоящий момент

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

- с какого времени считает себя больным

- с чем связывает свое заболевание

- как началось заболевание (внезапно, остро, постепенно)

- какие были симптомы, как изменялись

- какое было настроение , сон, аппетит

- обращались ли к врачу или лечились самостоятельно

- какое лечение проводилось, его эффективность

- какие исследования проводились, их результаты

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

 

1. РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА ( до 3 лет): из беседы с родителями и истории развития ребенка

 

- от какой беременности и какой по счету ребенок, если беременность не первая, как протекали предыдущие беременности и чем закончились( выкидыши, мертворожденные и недоношенные дети, аборты)

- как протекала беременность( гестозы- тошнота, рвота, отеки, повышение АД, угроза прерывания беременности, изменения в анализах мочи, крови; перенесенные острые заболевания, особенно вирусные, профессиональные вредности, стрессовые состояния и т. д.) , была ли госпитализация матери во время беременности, какое лечение получала; режим и питание беременной

- как протекали роды( быстрые, стремительные, преждевременные, акушерские пособия, осложнения, путем оперативного вмешательства и т. д.)

- сразу ли закричал ребенок( если не сразу, то через сколько времени), масса и длина тела при рождении, когда приложен к груди( если не сразу, то по какой причине), физиологическая потеря массы тела и к какому дню масса восстановилась, была ли желтушность кожи, нагрубание грудных желез и т. д.

- когда отпал пуповинный остаток, зажила пупочная ранка( на какие сутки)

- были ли отклонения в состоянии ребенка во время пребывания в роддоме, какие проводились исследования

- проведена ли вакцинация БЦЖ, против гепатита В, на какие сутки

- на какой день жизни и с какой массой выписан ребенок домой

- были ли заболевания в периоде новорожденности( если были, то какие, где лечились и какое было лечение)

- физическое и нервно- психическое развитие на 1-м году жизни: темповые прибавки массы и длины тела, когда стал держать головку, поворачиваться на бок , со спины на живот, сидеть, ползать, стоять, ходить, бегать; когда появилась 1-ая улыбка, когда начал гулить, узнавать мать, лепетать, произносить отдельные слоги, слова, запас слов к 1 году и к 2 годам

- поведение ребенка дома и в коллективе, отношение к другим детям и взрослым

- сон, его особенности и продолжительность

- особенности кормления ребенка на 1-м году жизни( естественное, искусственное, смешанное), частота кормлений, наличие ночного перерыва; при естественном вскармливании- время пребывания у груди, активность сосания, кормление из одной или обеих молочных желез ; при смешанном вскармливании- с какого возраста и чем докармливается ребенок, количество докорма, проводилось ли лечение гипогалактии; при искусственном вскармливании- с какого возраста и чем вскармливается ребенок, в каком количестве

- коррекция питания, сроки введения прикормов, их переносимость, вкус и аппетит ребенка, время отнятия от груди

- сроки и порядок прорезывания зубов

- перенесенные заболевания на 1-м году жизни( рахит, атопический дерматит, анемия, дистрофии), перенесенные инфекционные заболевания ( в каком возрасте), хирургические вмешательства( какие, когда), гельминтозы, травмы

- наследственность( наличие у родственников каких-либо заболеваний)

- аллергологический анамнез( реакции на лекарственные препараты, вакцины, пищевые аллергены, косметические средства, бытовую химию и т.д. )

- прививочный анамнез( профилактические прививки, полученные ребенком; результаты пробы Манту)

- эпидемиологический анамнез( дата последнего посещения детского учереждения, наличие карантина в нем, контакты с инфекционными больными, поездки, посещения родственников, знакомых, прибывших из-за границы и др. мест- в течение последнего месяца)

 

 

2. ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА:

( из беседы с ребенком, родителями и истории развития ребенка):

 

- какой по счету ребенок, если братья, сестры; как развивался в период раннего детства

- кто занимается воспитанием и уходом за ребенком, дружная ли семья

-режим дня и режим питания ребенка( продолжительность сна, прогулки, школьные занятия, кружки; сколько приемов пищи, любимые блюда, употребление овощей, фруктов, соков)

- посещает ли ребенок ДДУ, школу( поведение в коллективе, любимые занятия и предметы, успеваемость, друзья), условия учебы

- жилищно- бытовые и материальные условия жизни ребенка( какая квартира, сколько человек там проживает, есть ли своя комната, кровать, обеспечен ли бельем, одеждой по сезону, игрушками и т.д., если возможность посещать кино, театр и др.)

- перенесенные заболевания, хирургические вмешательства, травмы

- половое развитие( сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность; у девочек-подростков – менструации с какого возраста, длительность, болезненность)

- наследственность

- аллергологический анамнез

- прививочный анамнез

- эпидемиологический анамнез

- вредные привычки родителей и ребенка

 

 

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

 

Осмотр по системам

 

Оценить:

- состояние( удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое)

- сознание( ясное, спутанное, отсутствует)

- положение( активное, пассивное, вынужденное)

- самочувствие( не нарушено, нарушено)

- настроение( ровное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое, печальное)

 

КОЖА, СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ, ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

Осмотреть:

- кожу( цвет – нежно-розовый, бледный, серый, синюшный, красный; чистота- чистая или есть элементы сыпи, кровоизлияния, шелушение, расчесы и др.)

- пупочную ранку( у новорожденного), кожные складки

- волосистую часть головы( гнейс, перхоть, педикулез и др.)

- ногти на руках и ногах

- видимые слизистые оболочки( в норме чистые, влажные, розовые), слизистые оболочки полости рта и зев осматривать в последнюю очередь

 

Определить:

- влажность кожи( умеренная, повышенная; может быть сухая и шероховатая кожа)

- температуру кожи( повышенная, пониженная, нормальная)

- эластичность кожи( нормальная, сниженная)

- тургор мягких тканей( нормальный, сниженный)

- толщину подкожно- жирового слоя( в норме в области живота 1- 1,5 см)

 

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

- осмотр и пальпация периферических лимфоузлов, определить величину, консистенцию, подвижность, болезненность, спаянность с подлежащими тканями

 

КОСТНАЯ СИСТЕМА

- при осмотре головы оценить ее размеры( нормальные, макроцефалия, микроцефалия с учетом антропометрических данных) и форму( долихоцефалическая- узкая, мезокраническая- средняя, брахикраническая- широкая)

- оценить состояние швов( их податливость или расхождение), родничков(размеры выбухание или западение, твердость или мягкость, состояние краев- плотные или податливые)

- осмотреть позвоночник, осанка, наличие патологических изгибов

- осмотреть грудную клетку, конечности( наличие деформаций)

- осмотреть зубы( количество, состояние)

 

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

- оценить развитие мускулатуры( слабое, среднее, хорошее), мышечный рельеф

- определить тонус, силу мышц( оценка мышечной силы по силе рукопожатия или с помощью динамометра)

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

- определить нет ли видимой пульсации сосудов в области шеи, пульсации над областью сердца; «барабанных палочек» и «часовых стекол»

- определить свойства пульса: симметричность, ритмичность, напряжение, наполнение, частота в 1 минуту; измерение АД ; определение наличия отеков

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

 

- оценить голос ребенка( нормальный, осиплость, афония), при наличие кашля оценить его характер( сухой, влажный, « лающий»)

- оценить носовое дыхание( свободное, затрудненное, наличие отделяемого из носа)

- определить тип дыхания и частоту дыхательных движений за 1 минуту

- оценить участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания( крылья носа, межреберные промежутки, живот, надключичные области, яремная ямка), тип одышки

- осмотреть зев

 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

- осмотреть язык( в норме- чистый, розовый, влажный)

- оценить форму живота, участие в акте дыхания брюшной стенки, наличие метеоризма

- провести поверхностную пальпацию живота( в норме- живот мягкий, безболезненный)

- провести при необходимости осмотр ануса( кожа вокруг ануса)

- определить характер( оформленный, кашицеобразный, жидкий) и частоту стула( сколько раз в сутки), регулярность( ежедневно, через день)

 

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

- определить количество мочеиспусканий за сутки, наличие болезненности и пр.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

-о патологии какой системы идет речь

- дополнительные методы обследования при данной патологии

- особенности диеты и принципы лечения при данной патологии

-нарушенные потребности( дышать, есть, пить, выделять, спать( отдыхать), быть чистым, одеваться, раздеваться, поддерживать Т тела, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, играть ( учиться, работать)

- выявить проблемы пациента- настоящие и потенциальные

- определить приоритетные проблемы

- определить цели сестринских вмешательств к поставленной проблеме

- составить план сестринских вмешательств

- оценка результата