Хронический одонтогенный лимфаденит

ЛИМФАДЕНИТЫ, АДЕНОФЛЕГМОНЫ ЧЛО: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ ЛИЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКИЙ ХОД, ЛЕЧЕНИЕ, ОСЛОЖНЕНИЯ.

 

Выполнил студент ЛВ-503в

Абуталипов В.З.

Проверил: к.м.н. ассистент

Баймухаметов А.Р.

 

Уфа 2015

Содержание

1. Лимфаденит……………………………………………... 3

1.1 Одонтогенные лимфадениты………………………….. 7

1.2 Неодонтогенные лимфадениты……………………….. 11

2. Аденофлегмона…………………………………………. 17

3. Фурункул………………………………………………... 20

4. Карбункул……………………………………………….. 22

5. Список литературы……………………………………... 25

 

Лимфаденит

Лимфаденит (lymphoadenitis) - это воспаление лимфатического узла, которое часто сочетается с лимфангоитом (воспалением лимфатических сосудов).

Патологическая анатомия

При патоморфологической исследовании отмечено набухание стенок лимфатических сосудов и увеличение их проницаемости. Клетчатка вдоль сосудов просачивается лейкоцитами (перилимфангоит).

В результате сужения просвета и шелушение эндотелиальных клеток лимфатических сосудов в них образуются тромбы, вызывает стойкий лимфостаз. При длительном развитии воспалительного процесса наблюдается их облитерация и возникают значительные отеки.

При острых лимфаденитах узлы увеличены, полнокровные, сосуды расширены, возникает отек. Паренхима лимфатического узла просачивается серозным экссудатом.

Увеличиваются объем и инфильтрация тканей лимфатического узла, наблюдается пролиферация лимфатических элементов, количество лейкоцитов увеличивается.

При наличии острого лимфаденита капсула узла всегда отечная, а соединительная ткань разрыхлена. При нагноении узла капсула инфильтрируется лейкоцитами. А.Г. Кац и соавторы (1985) для уточнения диагноза проводили цитологическое исследование пунктата лимфатического узла.

В неизмененном лимфатическом узле они наблюдали зрелые лимфоциты, единичные пролимфоциты, лимфобластов, ретикулярные клетки и макрофаги. При серозных лимфаденитах обнаружили большое количество малых и средних лимфоцитов, а также пролимфоциты и лимфобластов.

В этот период в исследуемом пунктате они обнаружили скопление нейтрофилов, в цитоплазме которых была обнаружены оксифильные зернистость, встречались также разрушены нейтрофильные гранулоциты.

На аденограммах гнойных лимфаденитов количество зрелых лимфоцитов было меньше, они теряли свои тинкториальные свойства.

Часто встречались макрофаги и особенно нейтрофильные гранулоциты, подвергшихся разрушению. Если острого процесса предшествовало хроническое воспаление лимфатического узла, то наряду с перечисленными ранее клетками встречались плазматические и ретикулярные клетки, пролимфоциты и ацидофильные гранулоциты. Цитохимические изучения пунктата лимфатического узла при его остром воспалении выявило лимфобластов, пролимфоциты и лимфоциты, ретикулярные и плазматические клетки, макрофаги и клетки соединительной ткани содержат большое количество РНК.

При лимфаденитах, вследствие набухания лимфатического узла, прекращается отток периферической лимфы и создаются наиболее оптимальные условия для накопления лимфоцитов и фагоцитов, а также максимального сближения лимфоцитов с макрофагами.

В этом и проявляется барьерная функция лимфатического узла при развитии воспаления.

Однако микробы могут нарушать барьерную функцию узла и даже размножаться в нем, а оттуда через некоторое время проникать в кровь. Лимфатические узлы, благодаря эластичности капсул, при воспалительных процессах могут депонировать значительное количество лимфы, увеличиваясь при этом в 2-3 раза по сравнению со своей первоначальной величиной, не теряя при этом функциональной способности.

В хронической стадии лимфаденит характеризуется гиперплазией лимфоидных элементов, которые впоследствии замещаются соединительной тканью. Затяжной хронический процесс и перенесено гнойное воспаление сопровождаются утолщением капсулы и разрастанием фиброзной ткани. Лимфатический узел сморщивается и превращается в фиброзный тяж, что нередко мы наблюдали.

 

 

Топографо-анатомические участки лица и шеи:

1 - r.temporalis

2 - r.orbitalis,

3 - r.parotideomasseterica

4 - r.zygomatica,

5 - r.infraorbitalis,

6 - r.nasalis,

7 - r.buccalis;

8 - r.oralis,

9 - r.mentalis,

10 - trigonum submandibularis,

11 - r.sterno-cleidomastoideus,

12 - r.submentalis,

13 - trigonum caroticum (r - regio)

Ведущая роль в этиологии лимфаденитов в 94% принадлежит стафилококка. Свойства последнего постоянно изменяются, а именно: снижается чувствительность к антибиотикам, появляются новые штаммы, не чувствительны к антибиотикам, которые чаще используют для лечения воспалительных процессов.

Менее частыми возбудителями являются стрептококки, простейшие, микобактерии, токсоплазмы, аэробы.

По данным клиник, частота лимфаденитов в челюстно-лицевом стационаре составляет до 21,3% от общего количества больных в отделении, а на амбулаторном приеме у стоматолога - от 5 до 7%.

Настораживает тот факт, что количество ошибочных диагнозов диагностике лимфаденита составляет до 40%!

 

Лимфоузлы выполняют важные и многокомпонентные функции в организме:

1) защитно-фильтрационную - биофильтры, при условии заполнения лимфоузламы увеличиваются в 2-3 раза;

1)2) имунопоетичную - распознают и уничтожают все "чужое", что попадает в организм не через систему пищеварения;

1)3) резервуарную - депонируют лимфу и перераспределяют ее;

1)4) лимфатические узлы - это "ловушка" - с одной стороны (обезвреживают опухолевые клетки) или "оазис" - с другой для размножения и распространения опухолевых клеток.

1)

Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса) и периферийных (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка, накопления лимфоидной ткани в глотке). Среди регионарных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: участки свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижньочелюстные, за-и наднижньочелюстные, подподбородные, подбородочные), шейные (поверхностные и глубокие).

У здорового ребенка лимфатические узлы не увеличены.

Если они увеличиваются розсипчатим типом, то это свидетельствует о неспецифическом или специфическом воспалении (результат инвазии микроорганизмов).

В зависимости от степени инвазии и вида микроорганизмов и проявляется та или иная реакция различных групп лимфатических узлов. Необходимо помнить, что лимфатические узлы могут увеличиваться и при наличии злокачественных опухолевых процессов или заболеваний крови.

Важным для определения симптомов местных воспалительных процессов является знание путей оттока лимфы от тканей в лимфатические узлы определенной локализации.

Так, например, подчелюстные лимфатические узлы могут "отреагировать" на травматические, воспалительные и другие процессы в участках верхней и нижней губ, носовой полости, языка, десен, подъязычных и подчелюстных слюнных желез, подбородка; щечные - на такие же процессы в участках век, носа, щек, слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти.

 

Лимфатические узлы щечной, зачелюстной, околоушных участков, надчелелюстные

 

Лимфатические узлы заушные, подчелюстные, надчелюстные, подподбородочные и поверхностные.

Рост и развитие тканевых структур лимфатических узлов происходит до 8-12 лет. На первой стадии их развития - эмбриональной - накапливаются клеточные элементы - эндотелиальные, ретикулярные и лимфоцитарные, вторая стадия (от рождения до 3-4 лет) - развитие лимфоидной ткани, хактеризуеться преимуществом элементов лимфоцитарного ряда, третья (от 4 до 8 лет) - стадия интенсивного развития ретикулоэндотелиальных структур - образование пазух; четвертая (от 8 до 12 лет) - формирование капсулы и трабекул, завершения структурного формирования узлов.

У человека выделяют более 50 групп лимфатических узлов.

 

Лимфатические узлы лица и шеи (по Киршнер).

1-Подподбородочные

2 - подчелюстные

3 – щечные

4 - околоушные,

5 - передние ушные,

6-поверхностные шейные,

7 - v. angularis,

8 - v. temporalis superficialis;

9-а. temporalis, super-ficialis,

10v.facialis.

Проанализировав имеющиеся классификации, мы считаем наиболее клинически обоснованной и удобной для врачей такую, которая разделяет лимфадениты по трем принципам:

1. По топографо-анатомическим:

а) по глубине расположения - поверхностные и глубокие;

б) по локализации - подчелюстные, надчелюстные, подподбородочные, зачелюстные, щечные, околоушные т.д.

2. По пути проникновения:

а) одонтогенные;

б) неодонтогенные - как следствие респираторных и вирусных инфекционных процессов, сепсиса, специфичнои инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз, СПИД).

3. По остроте воспаления:

а) острые - серозные, гнойные (по гангрены лимфатических узлов челюстно-лицевой области у детей, на которую указывают некоторые клиницисты смежных специальностей, то мы не считаем целесообразным выделять эту форму);

б) хронические - гиперпластические, гнойные и заостренные хронические.

В том случае, когда на фоне ослабленного макроорганизма, высокой вирулентности инфекции, снижение показателей неспецифического и специфического иммунитета процесс распространяется за пределы капсулы лимфатического узла, возникают пери-лимфаденит, аденоабсцес или аденофлегмона.

Одонтогенные лимфадениты

По клиники, одонтогенные лимфадениты (lymphadenitis odontogenica) составляют от 12 до 26 % от общего количества воспалительных заболеваний. Речь идет о больных, которые лечатся в стационарных условиях.

В амбулатории, на приеме у детского стоматолога пациенты с одонтогенного лимфаденитом среди всех других встречаются примерно в 70%.

Чаще одонтогенные лимфадениты наблюдаются в период сменного прикуса, поэтому что "пик" кариозной болезни приходится на возраст 6-12 лет. В 65% случаев причиной одонтогенных лимфаденитов есть временные пятый зубы, а в 21% - постоянные первые моляры.

Острый серозный одонтогенный лимфаденит

Жалобы в случае острого одонтогенного лимфаденита (limphoadenitis odontogenica serosa acutae) на появление в определенной анатомической области подвижной "шарики", болезненной при пальпации.

У некоторых молодых врачей возникает мысль, что единственным участком, где развивается лимфаденит, является подчелюстная, но это не так.

Очень часто наблюдается поражение лимфатических узлов заушной, околоушной, щечной, подподбородном участках.

Перед увеличением лимфатического узла больная отмечает, что ее беспокоила зубная боль или зуб лечили.

Клиника. Изменения общего состояния больного минимальны: повышение температуры тела незначительное, интоксикация невыраженная. Во время клинического обследования выявляется образование шаровидной формы, болезненное при пальпации, иногда с ограниченной подвижностью, которая является показателем выхода процесса за пределы капсулы. Кожа над образованием практически не изменена в цвете, берется в складку. С противоположной стороны увеличение лимфатического узла обычно не наблюдается.

При осмотре полости рта и зубов на верхней и нижней челюстях с этой же стороны оказывается постоянный зуб, изменен в цвете, с кариозной полостью, перкуссия которого болезненная.

Дальнейшее обследование "причинного" зуба позволяет поставить диагноз: обострение хронического пульпита с перифокальным периодонтитом или острый или заостренный хронический периодонтит. Чаще слизистая оболочка в области этого зуба гиперемирована, имеется симптом вазопареза.

По данным УЗИ в случае серозного воспаления лимфатического узла регистрируется изображение двух типов: на первом - узлы гипоэхогенный структуры с четкими ровными контурами, разных размеров (гистограмма свидетельствует о наличии плотной структуры - от 5 до 20-25 условных единиц), на втором - лимфатические узлы изоехогеннои структуры с четкими ровными контурами и зонами умеренной гиперэхогенности в центре.

 

 

УЗИ-г больного с острым серозным одонтогенным лимфаденитом правой подчелюстной области. Определяется конгломерат лимфатических узлов различных размеров изоехогеннои структуры с участками умеренной гиперэхогенности в центре

Острый лимфаденит

Острое воспаление начинается с ощущения некоторой неловкости при движении головой, тупая боль в области пораженной узла или группы узлов. Как при серозной, так и гиперпластической формах увеличились лимфоузлы хорошо определяются пальпаторно, при этом они несколько болезненны и имеют плотно-эластическую консистенцию.

Общие нарушения в начале воспаления могут отсутствовать или быть слабо выраженными.

Серозное воспаление редко переходит в гнойный процесс, оно постепенно стихает в соответствии с эффективностью лечения основного заболевания, вызвавшего воспаление лимфатических сосудов и регионарных узлов. Узлы постепенно уменьшаются в размерах, становятся менее болезненными приобретают черезнесколько недель свою обычную форму и консистенцию.

При неблагоприятном течении серозного воспаления оно может перейти в гнойное: в области узла появляется инфильтрат (Перилимфаденит), узел становится малоподвижным, спаивается с другими узлами, образуя с ними пакет, нагнаиваются.

Температура тела повышается до 37.2-37.8 В ° С, со стороны крови появляются изменения, характерные для гнойников. Общее самочувствие и состояние больного нередко нарушаются - появляется недомогание, разбитость, теряется аппетит и т. д.

Зажженный лимфоузел постепенно расплавляется и обусловливает образование свищевого хода (с переходом заболевания в хроническую форму) или развитиеаденофлегмоны (см. ниже).

При остром гнойном лимфадените общие показатели его (изменения со стороны крови, мочи, температурная реакция) могут как бы затушевывает и быть объяснены как изменения вследствие основного одонтогенного или неодонтогенные воспаления, послужившего причиной лимфаденита.

Процесс гнойного расплавления узла (или узлов) может развиваться быстро - в течение нескольких дней, а иногда и медленно, даже после ликвидации основного процесса на лице, челюсти и в полости рта.

В челюстно-лицевой области чаше всего встречаются лимфадениты в поднижнечелюстных лимфоузлах, так как они являются основными узлами первого этапа на пути лимфатического оттока из данной области. На втором месте по частоте стоят воспалительные процессы в подбородок, а также в околоушных и надчелюстных узлах.

Одонтогенные лимфадениты, развивающиеся на фоне острого или хронического лейкоза, обычно носят множественный характер, локализуясь одновременно на лице, в подчелюстных областях и шеи.

При одонтогенных источнике инфекции, локализуются с одной стороны, лимфаденит может быть двусторонним, так как при лейкозе резко снижены все виды защитных иммунологических механизмов.

Во время проведения УЗИ является возможность определить плотность любой ткани путем построения гистограммы - графического отображения структуры и участка. При наличии ткани достаточной плотности гистограмма напоминает треугольник с основанием на оси абсцисс, и чем плотнее ткань, тем основу три уголка шире. В случае отсутствия структуры ткани в области исследования, свидетельствует о наличии жидкости, гистограмма линейного типа, расположена параллельно оси ординат.

Структура здорового (непораженного) лимфатического узла обозначается как «изоехогенна» с участками «гиперэхогенности» в центре, где ткань узла плотная.

Гнойное расплавленный ткани лимфатического узла, то есть наличие жидкости, обозначается термином «анэхогенных» структура.

Серозная форма воспаление лимфатического узла у детей редко диагностируется врачами, поскольку это воспаление быстро переходит в гнойное, особенно у детей 5-6 лет.

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит (limphoadenitis odontogenica purulata acutae) является следствием невылеченного или нелеченного острого серозного лимфаденита.

Если больной в течение 5-7 суток не обращалась к врачу-стоматологу, серозное воспаление обычно переходит в гнойное, чему также способствует немотивированное назначение физметодов и компрессов.

Жалобы - на увеличенный лимфатический узел, в котором появляется акцентированный пульсивний боль, значительное повышение температуры тела, потеря аппетита, изменение поведения больного, которая становится беспокойным.

Клиника.

Лицо асимметричное за счет инфильтрата в определенном участке. Кожа здесь отечна, гиперемирована, в складку не берется. При пальпации выявляется болезненный увеличенный лимфатический узел. Но когда при остром серозном лимфадените лимфатический узел имеет четкие границы, то в случае острого гнойного они нечеткие, что обусловлено переходом воспалительного процесса из паренхимы лимфатического узла за его пределы.

Симптом флюктуации, который должен быть при гнойного процесса, не всегда существует, даже в случае поверхностных локализаций, так как оболочка лимфатического узла плотная, напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить "причинная" зуб, обычно с разрушенной и измененной в цветекоронковой частью, перкуссия его болезненная.

Разницы между гнойным одонтогенный или неодонтогенные лимфаденитом (или аденоабсцесом), которую можно было бы определить по определенным клиническим признакам, нет, кроме связи с «причинным» зубом.

В случае одонтогенного лимфаденита чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, которые обычно спаяны с надкостницей челюсти. Общие признаки интоксикации более выражены, чем у случае серозного.

В анализе крови больного наблюдается типичная картина сдвига лейкоцитарной формулы влево.

Кстати, общий анализ крови является информативным тестом пол время дифференциальной диагностики гнойного и серозного лимфаденита.

Среди известных индексов соотношения лейкоцитов периферической крови информативным является индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ). Этот способ дифференциальной диагностики прост, доступен для практического врача, не требует дополнительных затрат (клинический анализ крови выполняется в каждом лечебном учреждении).

 

Острый гнойный одонтогенный лимфаденит правой подчелюстной области

Хронический одонтогенный лимфаденит

Согласно классификации хронический одонтому одонтогенный лимфаденит может быть гиперпластическим, гнойным и обостренным хроническим. Хронический гиперпластический одонтогенный лимфаденит почти не встречается, и врач имеет дело с хроническим одонтогенных гнойным лимфаденитом, признаком которого является флюктуация и наличие гноя при пункции лимфатического узла.

Жалобына наличие длительно существующей "шариков", чаще в подподбородочной или подчелюстной области, которая не вызывает никаких неудобств. Из анамнеза можно обнаружить, что несколько недель или месяцев назад эта "шарик" появилась впервые и появление ее совпала с возникновением боли в зубе со стороны поражения.

Зуб лечили или не закончили его лечения. В дальнейшем боль в зубе исчезал, а безболезненный или слабоболезненный, несколько увеличенный лимфатический узел оставался.

Больной указывает на несколько обостренное заболевания, которые проявлялись незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его болезненностью на фоне обострения процесса в зубе.

Клиника.

Осмотр позволяет выявить незначительную асимметрию лица за счет наличия новообразования в области поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторноопределяется плотное, нерезко больной, ограничено движимое, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре которого можно обнаружить флюктуации.

Открывание рта не ограничено.

Оказывается "причинная" зуб с измененной в цвете коронковой частью (разрушенной или пломбированном). Иногда на момент обращения этот зуб уже удален.

По данным УЗИ в случае хронического гнойного лимфаденита регистрируется изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоехогенноиструктуры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от 0 до 10 условных единиц).

При наличии гиперпластического лимфаденита оказывается изображение увеличенного узла с тесно гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц, что соответствует картине острого серозного воспаления. Сравнение гистограмм больных с острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом выявило их сходство по плотности, колебалась от 0 до 10 условных единиц.

Гистограммы больных с острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были сходными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.