Электрокардиографические признаки увеличения предсердий

ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА

Анатомические особенности строения предсердий: малая толщина мышечного слоя, податливость стенок с относительно большим объемом полостей и резервным объемом системы малого круга кровообращения — приводят довольно быстро при систолических и диастолических перегрузках не только к гипертрофии стенок предсердий, но и, что бывает выражено в значительно большей степени, к растяжению их полостей. В связи с этим принято говорить не о гипертрофии предсердий, а об их увеличении или перегрузке.

Увеличение правого предсердия.На ЭКГ регистрируется типичная форма зубца Р — P-pulmonale — высокий симметричный одновершинный зубец. Продолжительность зубца Р не увеличена. Наиболее четко черты P-pulmonale регистрируются в отведениях II, III и aVF; в правых прекордиальных отведениях зубец Р может быть положительным остроконечным и высоким, отрицательная левопредсердная фаза сохраняется в редуцированном виде.

 

 

Рис. 28. ЭКГ при увеличении правого предсердия.

а — ЭКГ больного с первичной легочной гипертонией; б — ЭКГ больного с тетрадой Фалло; в — ЭКГ — практически здорового молодого человека 24 лет.

Количественные критерии P-pulmonale: амплитуда зубца Р больше или равна 2,5 мм в отведениях II, III, aVF, продолжительность — менее 0,12 с, положительная фаза в отведениях V, — V₂ больше 1,5 мм.

Увеличение правого предсердия наблюдается при стенозе легочной артерии, первичной и вторичной легочной гипертонии, трикуспидальных приобретенных и некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, комплекс Эйзенменгера). Вместе с тем форма P-pulmonale нередко встречается и в отсутствие увеличения правого предсердия: при гипоксии миокарда предсердий, выраженной гипокалиемии, ротации сердца со смещением правого предсердия вперед. Высокий остроконечный зубец Р может регистрироваться у молодых людей астенического телосложения и при вертикальной позиции сердца, во время нагрузки и тахикардии. На рис. 28 представлены ЭКГ при увеличении правого предсердия у больных с первичной легочной гипертонией, тетрадой Фалло и тип P-pulmonale у здорового молодого человека.

Увеличение левого предсердия. Возбуждение левого предсердия происходит позже, чем возбуждение правого предсердия, поэтому при увеличении левого предсердия нарастает длительность зубца Р. Зубец Р приобретает характерный вид

 

Рис. 29. ЭКГ при увеличении левого предсердия.

а — ЭКГ больного с изолированным митральным стенозом; б — ЭКГ больного со стенозом устья аорты; в — ЭКГ больного с ИБС и недостаточностью кровообращения Па стадии.

P-mitrale с двумя вершинами в отведениях I, aVL либо aVF, V₅, V₆. В отведениях Vj — V₂ зубец Р двухфазный, с глубокой уширенной отрицательной фазой.

Количественные критерии P-mitrale: длительность Р\\ ^ 0,12 с, расстояние между вершинами двух зубцов Р более 0,02с, отрицательная фаза Р в отведении \₁ 1 мм или более при ширине 0,04с.

Увеличение левого предсердия обнаруживается при митральных и аортальных пороках, констриктивном перикардите, недостаточности кровообращения. Изменения зубца Р по типу P-mitrale возможны при нарушениях внутрипред-сердной проводимости, в результате повреждения миокарда предсердия при миокардите, ишемии или инфаркте предсердия, склеротическом перерождении миокарда левого предсердия. На рис. 29 даны примеры регистрации P-mitrale у больных с митральным стенозом, аортальным пороком и ишемической болезнью сердца.

Комбинированное увеличение предсердий.Часто наблюдается увеличение обоих предсердий. Врожденные пороки, комбинированные клапанные приобретенные пороки, кардиомиопатии и сердечная недостаточность приводят к увеличению одновременно как левого, так и правого предсердий. При увеличении обоих предсердий могут регистрироваться признаки изолированного увеличения правого и левого предсердий.

Количественные критерии двустороннего увеличения предсердий: увеличение по амплитуде (2,5 мм и более) и продолжительности (0,12 с и более) зубца Р в отведениях от конечностей, наличие большого двухфазного зубца Р в отведении V, с начальным положительным компонентом более 1,5 мм и

 

 

Рис. 30. ЭКГ при комбинированном увеличении предсердий.

а — ЭКГ больного с дилатационной кардиомиопатией; б — ЭКГ больного с комбинированным митрально-аортальным пороком сердца; в — ЭКГ больного с ишемической кардиомиопатией.

конечным отрицательным, достигающим 1 мм по амплитуде и 0,04 с по продолжительности, а также в отведениях от конечностей и V_s — V₆ широких зазубренных зубцов Р(рис. 30).

Диагностические критерии гипертрофии левогожелудочка

Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) — наиболее часто выявляемый на ЭКГ синдром — наблюдается при артериальной гипертонии различного генеза, стенозе устья аорты, недостаточности аортального и митрального клапанов, коарктации аорты, открытом артериальном протоке, гипертрофической кардиомиопатии и др. Нарастание массы миокарда левого желудочка приводит кизменению позиции сердца в грудной клетке: оно поворачивается относительно своей продольной оси левым желудочком вперед и вокруг сагиттальной оси против часовой стрелки, занимая горизонтальное положение. Нередко отмечается вращение вокруг поперечной оси сердца верхушкой вперед или назад. Эти геометрические факторы, приближающие стенку левого желудочка к поверхности грудной клетки, а также увеличение абсолютного значения сердечного потенциала, связанное с нарастанием сердечной массы, приводят к увеличению вольтажа комплекса QRS.

Рис. 31. Варианты ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

а — отклонение электрической оси сердца влево. Нарастание вольтажа зубца R в левых грудных отведениях, изменения ST — Т, снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т, б — промежуточная позиция сердца. Ротация сердца вокруг продольной оси левым желудочком вперед, в связи с чем переходная зона смещена в отведение V₂ и максимальный вольтаж зубца R определяется в отведении V₄. Глубокие отрицательные сосцевидные зубцы Т в отведениях I, Vj — V₅, aVL; в — отклонение электрической оси сердца влево. Максимальная амплитуда зубца R в отведении V₃ (за счет еще большей степени ротации сердца против часовой стрелки), небольшая степень снижения сегмента ST и двухфазные зубцы Т в отведениях V₄ — V₆, I, aVL; г — нормальное положение электрической оси сердца. Увеличение вольтажа желудочкового комплекса преимущественно в отведениях от конечностей (высокие зубцы R в отведениях I, II, aVF). Сегмент ST и зубец Т практически не изменены.

Горизонтальное положение сердца приводит к отклонению электрической оси сердца влево, увеличенный по абсолютной величине сердечный вектор отклоняется в сторону гипертрофированного отдела сердца, т. е. влево. В прекордиальных отведениях, ось которых ориентирована слева направо, регистрируется максимальное отклонение: в левых грудных отведениях нарастает амплитуда зубца R, а в правых — глубина зубца S.

По мере отклонения результирующего вектора влево происходит увеличение зубца R в отведениях I и aVL и зубца S во II и III отведениях. Увеличение массы миокарда левого желудочка приводит к удлинению процесса его деполяризации и времени внутреннего отклонения. Увеличение длительности процесса деполяризации является причиной нарушения хода волны реполяризации. В нормальных условиях восстановление миокарда начинается в эпикардиальных слоях и распространяется в сторону эндокарда. При гипертрофии и дилатации левого желудочка начало процесса реполяризациипроисходит в эндокардиальных слоях, а направление восстановительного процесса соответственно идет от эндокарда к эпикарду. Эти нарушения приводят к изменению зубца Т, снижению сегмента ST.

Изменения ST — Т относят к признакам желудочкового перенапряжения. Следует подчеркнуть, что признаки желудочкового перенапряжения не являются строго специфическими для гипертрофии миокарда, они часто выявляются при различной патологии. Миокардиты, коронарная недостаточность, эндокринная патология могут приводить к снижению сегмента 57" и инверсии зубца Т. При ГЛЖ изменения конечной части желудочкового комплекса выявляются в левых грудных отведениях и отведениях I, II,aVL при горизонтальной позиции либо в отведениях II, III,aVF при вертикальной позиции сердца. Это левожелудочковый тип напряжения. Сочетание признаков левожелудочкового напряжения с повышенным вольтажем желудочкового комплекса относят к систолической перегрузке. Наличие на ЭКГ повышенного вольтажа комплекса QRS без изменений конечной части желудочкового комплекса считается признаком диастолической перегрузки.

Критерии ГЛЖ: Л, + S_m > 25 мм; R_t > 15 мм; Л_аУЬ>11мм; R_{v v} -f- S_Y > 35 мм; R_w __v > 26 мм; R/Sy < 1; замедление времени желудочковой активации до 0,05с и более в отведениях V_s — V₆; смещение сегмента ST ниже изолинии с двухфазным или отрицательным зубцом Т в отведениях V₄ — V₆ и в зависимости от позиции сердца в отведениях I, II, aVL либо II, III,aVF (при увеличении вольтажа зубца 7? в этих же отведениях). Все эти критерии обладают высокой специфичностью выявления ГЛЖ (70—100%), но низкой чувствительностью (29—60%).

На рис. 31 даны примеры ЭКГ при ГЛЖ.

Диагностические критерии гипертрофии правогожелудочка

Изолированная гипертрофия правого желудочка (ГПЖ) развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце, первичной легочной гипертонии, врожденных пороках сердца (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, дефект межпредсердной перегородки, атрезия трикуспидального клапана, синдром Эйзенменгера и др.).

Ранняя стадия формирования ГПЖ характеризуется развитием гипертрофии структур области пути оттока: пульмонального конуса, наджелу-дочкового гребешка, базальных отделов желудочка и межжелудочковой перегородки. Создающаяся таким путем неравномерность утолщения изменяет размерные характеристики полости и геометрические свойства правого желудочка, что приводит к смещению центра тяжести и ротации сердца вокруг собственных осей: продольной — левым желудочком назад и поперечной — верхушкой кзади, за счет чего расширяется зона прилегания правого желудочка к передней стенке грудной клетки.

На поздних этапах ГПЖ присоединяется гипертрофия области пути притока, т. е. гипертрофия свободной стенки правого желудочка. При увеличении мышечной массы правого желудочка изменения и отклонения результирующего вектора происходят пропорционально степени этого увеличения. Незначительная степень ГПЖ может не отразиться на направлении вектора, и ЭКГ останется нормальной. При выраженной ГПЖ вектор сместится вправо и вперед, что изменит направление комплекса QRS как в левых, так и в правых грудных отведениях. Отведение V, является наиболее чувствительным для отражения потенциала правого желудочка: в нем регистрируется высокий зубец R при малом зубце S, изменяется соотношение R/S. В правых грудных отведениях увеличивается внутреннее отклонение, что вызвано задержкой активации правого желудочка. Следует отметить, что направление результирующего вектора при ГПЖ подвержено значительным колебаниям. В ряде случаев вектор может отклоняться назад, а не вперед, при этом на ЭКГ в отведении V\ будут отсутствовать какие-либо изменения. В левых пре-кордиальных отведениях будет записываться глубокий зубец S. ГПЖ приводит к отклонению электрической оси сердца вправо.

Вторичные изменения конечной части желудочкового комплекса в виде изменения сегмента S Т и зубца Т наблюдаются в правых прекордиальных отведениях. В основе этих изменений лежит более медленное распространение водны деполяризации от субэндокарда к эпикарду и вследствие этого появление волны реполяризации не в эпикардиальных, а в эндокардиальных слоях. Эти сдвиги могут не сопровождаться изменениями комплекса QRS. На основании появления смещения сегмента ST и отрицательных зубцов Тв отведении V| — V₃ можно сделать заключение либо о собственно ишемии, либо о перенапряжении правого желудочка. При сочетании признаков перенапряжения с изменениями комплекса QRS выделяют понятия систолической и диастоличес-кой перегрузки правого желудочка. К систолической перегрузке относят изменения ST — Т в правых прекордиальных отведениях с высоким зубцом R, а к ДИастолической — развитие блокады правой ножки с повышением или без повышения вольтажа зубцаRbV₁ — V₂. Клинически систолическая перегрузка выявляется при стенозе легочной артерии, митральном стенозе, хроническом легочном сердце, гипертонии малого круга кровообращения. Диастолическая перегрузка развивается чаще всего при трикуспидальной недостаточности и дефекте межпредсердной перегородки.

Критерии ГПЖ: выраженное отклонение электрической оси сердца вправо; ^ + "S_Vj> Ю,5 мм; R_Vi > 7 мм; отношение R/S в отведении Vj > 1; отношение R/S в отведении V₅ — V₆ < 1; S_v < 2 мм; конфигурация желудочкового комплекса в V, имеет один из вариантов: QR, Rs, RS, rSr, замедление в отведении V_l времени желудочковой активации до 0,04 с и более; смещение вниз сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V₁ — V₃ при условии увеличения амплитуды зубца R в этих же отведениях; i?_aVR > 5 мм; ^v₅_v₆ < ^ ^мм! Sv₅-v₆ > 7 ^мм! полная и неполная блокада правой ножки при ^_v > 15 мм.

Наибольшие сложности в диагностике ГПЖ возникают при варианте ЭКГ ^тЧпа rS во всех прекордиальных отведениях. Этот вариант развивается при

 

 

Рис. 32. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка.

а — ЭКГ больного с сочетанным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Увеличение амплитуды зубца R в отведении Vj и зубца S в отведении V₅. В отведении Vj регистрируется комплекс типа R. Снижение сегмента STh отрицательный зубец Т в отведениях Vj — V₃; б — ЭКГ больного первичной легочной гипертонией. Увеличение амплитуды зубца R в отведении Vj и зубца S в отведении V,. В отведении Vj регистрируется комплекс типа QR. Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях Vj — V₆, I—III, aVL, aVF; в — ЭКГ больного первичной легочной гипертонией. Блокада правой ножки пучка Гиса. Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V_r — V₄, II, III, aVF.

ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и характерен для хронического легочного сердца.

На рис. 32 представлены примеры ЭКГ при ГПЖ.

Диагностика комбинированной гипертрофиижелудочков

При комбинированном увеличении массы миокарда желудочков сердца чаще всего происходит нивелировка признаков гипертрофии либо левого, либо правого желудочка. Как правило, на ЭКГ выявляется преобладание левого или, реже, правого желудочка. Диагноз комбинированной гипертрофии желудочков ставят на основании наличия одного из общепринятых критериев: 1) положительный признак (один или более) изолированной гипертрофии левого и правого желудочков; 2) признак гипертрофии левого желудочка по пре-кордиальным отведениям при вертикальном положении электрической оси сердца (угол альфа +90° С и более); 3) преобладание зубца R над зубцом Q в отведении aVR зубец S больше зубца R в отведении V₅ с инверсией зубца Г в отведении V_x при наличии признаков увеличения левого желудочка. Кроме того, при наличии косвенных признаков увеличения левого предсердия в виде P-mitrale на комбинированную гипертрофию желудочков может указывать любой из трех критериев гипертрофии правого желудочка: зубец S в отведении V₅ или V₆ более 7 мм, отклонение электрической оси сердца вправо более чем на 90°, отношение R/S в отведении V₅ или V₆ более 1.

 

Рис. 33. ЭКГ при комбинированной гипертрофии желудочков.

а — преобладание гипертрофии левого желудочка; б — преобладание гипертрофии правого желудочка; в — отсутствие признаков гипертрофии желудочков.

При комбинированной гипертрофии желудочков с преобладанием черт ГЛЖ наиболее часто определяется тип изменений ЭКГ, характеризующийся левограммой, глубокими зубцами S в отведении V, — V₂ и высокими зубцами R в отведении V₅ — V₆, со смещением переходной зоны влево к позиции V₄. Наибольшее диагностическое значение имеют показатели S_v -\- R_v ~^ 35 мм и

R_v ^ 26 мм. При равномерном увеличении обоих желудочков сердца на ЭКГ

определяется, как правило, отклонение электрической оси сердца влево либо нормальное положение оси с увеличенной амплитудой зубцов R как в левых, так и в правых грудных отведениях. При этом типе гипертрофии наиболее диагностически значимыми критериями являются суммарные показатели «Sy₂ + jR_v ^40 мм и R_w + S_Y ^ 35 мм. При комбинированной гипертрофии

желудочков с преобладанием ГПЖ регистрируется отклонение электрической оси сердца вправо, зубец R в отведении V, преобладает над зубцом S в отведении V, при небольшой его амплитуде.

В КНЦ РАМН предложен следующий комплекс количественных критериев диагностики комбинированной гипертрофии желудочков:

1) Sy₃ > 1,7 мВ либо R_YjR_yi > 2,6 либо Я_У) -f- S_w$ > 0,9;

2) R_yjR_Wi > 4,1 либо 5_V3/5_Vi > 1,4;

3) R_y /R_y > 5,6 либо S_v /S_v > 4,5.

6 1 16

На рис. 33 приведены три варианта ЭКГ при комбинированной гипертрофии желудочков.