Менингококковая инфекция

Урок № 10

Проведение иммунопрофилактики по эпидпоказаниям

Проведение внеплановой иммунопрофилактики, иммунокоррекции и экстренной профилактики при возникновении отдельных эпидемических ситуаций. Проведение иммунопрофилактики по эпидпоказаниям при кишечных инфекциях (брюшном тифе, паратифах, холере), при бактериальных зоонозах (чуме, сибирской язве, бруцеллезе), при вирусных инфекциях центральной нервной системы (остром полиомиелите, энцефалите, бешенстве), при вирусных геморрагических лихорадках, вирусных гепатитах A и B.

 

 

Инфекции календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Бешенство

Бешенство остается в числе важнейших проблем здравоохранения. В 100 странах с эндемичным бешенством собак (основного источника заражения людей) проживает 3,3 млрд человек. В мире от него ежегодно умирает около 250 000 человек, постэкспо-зиционную профилактику получают около 10 млн. человек. В России в 2010 г. было 17 случаев бешенства (у детей не было); антирабические меры проводятся 200-300 тыс. лицам в год.

Источником и резервуаром вируса являются, кроме собак, дикие плотоядные, осо­бенно лисы и волки, а также кошки, сельскохозяйственные животные, а в странах Америки - летучие мыши. Человек заражается при укусе, при ослюнении поврежден­ной кожи или слизистых, редко через загрязненные слюной предметы, при разделке туш и т.п. Вирус в слюне больного животного появляется не ранее, чем за 10 дней до раз­вития у него симптомов бешенства, что определяет срок наблюдения при укусе домашним животным. Инкубационный период - от нескольких дней до 1 года (чаще 30-90 дней) зависит от инфицирующей дозы и места укуса: наиболее опасны укусы лица, пальцев и кистей рук, половых органов.

Цель вакцинации

Экстренная (постэкспозиционная) - профилактика проводится лицам, контактиро­вавшим с животным, предэкспозиционная - лицам ряда профессий (Табл. 1.3) - инак-тивированными вакцинами и специфическими иммуноглобулинами - Табл. 3.1.

Дозы и методы введения

КОКАВ. Перед применением в ампулу вносят 1 мл растворителя, раствор должен быть использован в течение не более 5 мин., его вводят медленно в/м в дельтовидную мышцу в дозе 1 мл детям старше 5 лет и взрослым, детям до 5 лет - в переднелате-ральную поверхность бедра. Введение в ягодицу не допускается.

Рабивак-Внуково-32. В ампулу с вакциной вносят 3 мл растворителя, при интен­сивном встряхивании время полного растворения - не более 5 мин. Вводят в подкож­ную клетчатку живота, отступя от средней линии на 2-3 пальца, на уровне или ниже пупка (как исключение - в межлопаточную область). При ослюнении, поверхностных укусах, царапинах туловища или конечностей домашним животным, которое заболело в течение 10 дней после укуса, детям до 8 лет доза вакцины составляет 2 мл, старше 8 лет - 3 мл. При более серьезных повреждениях домашними и при любых укусах ди­кими животными разовая доза составляет соответственно 4 и 5 мл. Рабипур разводят 1 мл воды для инъекций и вводят в/м в дельтовидную мышцу, детям <3 лет - в латеральную поверхность бедра в дозе 1 мл независимо от возраста.

Табл. 3.1. Препараты, применяемые для профилактики бешенства

Препарат	Содержание
КОКАВ - вакцина культу-ральная сухая концентри­рованная очищенная инак­тивированная, Россия	Ослабленный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивированный УФ-лучами, активность >2,5 ME. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл. Хранят при 2-8°
Рабивак-Внуково-32 (КАВ) - вакцина культу-ральная сухая, Россия	Тот же вирус, что и в КОКАВ, но с активностью 0,5 ME. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл и следы (до 0,5 мкг) бычьего альбумина. Хранят при 4-8°
Рабипур - Новартис Вак­цине и Диагностике ГмбХ и Ко, КГ, Германия	Штамм вируса FluryLEP, выращенный на культуре ку­риных фибробластов, инактивированный (3-пропио-лактоном. Активность >2,5 ME. Хранят при 2-8
Иг антирабический из сыворотки человека Сыч-уанЮандаШуян, Китай	Раствор для инъекций 150 МЕ/мл. Флаконы 1, 2, 5 мл. (Поставщик ОАОК «Торговый дом Аллерген»)
Игантирабический из сыворотки лошади, Россия	Активность не менее 150 МЕ/мл. Ампулы по 5 и 10 мл в комплекте с ИГ в разведения 1:100. Хранят при 3-7°

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки человека вводят в/м, взрослым и детям - 1 дозу 20 МЕ/кг - но не более 20 мл, т.к. это может подавить продукцию ан­тител. Часть дозы - максимально - вводят, в инфильтрируя рану, а остаток - в/м (бед­ро, ягодица) вместе с 1-й дозой вакцины, вводимой в дельтовидную мышцу - как можно дальше от места инъекции иммуноглобулина.

В случае задержки, Иг должен быть введен не позднее седьмого дня после первой дозы вакцины, независимо от интервала времени между укусом и началом терапии. Для обеспечения хорошей инфильтрации пораженных участков у детей (особенно при множественных укусах) препарат разводят в 2-3 раза 0.9% раствором NaCl.

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади вводят в дозе 40 МЕ/кг только после постановки в/к пробы с препаратом, разведенным 1:100. При от­рицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл Иг, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин - всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 37+0,5°. Часть дозы вводят вокруг мест укуса, а остальное - в/м. При положительной в/к или п/к пробах препарат вводят по витальным показаниям при дробной десенсибилизации: перед 1-й дозой - в/м анти-гистаминный препарат, рекомендуется п/к 0,1 % р-ра адреналина в возрастной дозе. Препарат вводится не позднее трех суток после укуса. Интервал между введением иммуноглобулина и введением КОКАВ должен быть не более 30 мин.

Схемы профилактики

Вакцинация обеспечивает выработку иммунитета через 10-14 дней от ее начала. При тяжелых укусах опасной локализации инкубационный период может быть слиш­ком коротким, поэтому с вакциной вводят специфический иммуноглобулин.

з. а. инфекции календаря прививок по эпидпоказаниям

Табл. 3.2 Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Категория повреждении Характер контакта*	Данные о животном	Лечение
1. Нет повреждения и ослюнения кожных по­кровов. Нет прямого контакта	Больное бешенством	Не назнача­ется
2. Ослюнение неповрежденных кожных по­кровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних и нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий), нанесенные домашними или сель­скохозяйственными животными.	Если в течение 10 сут. живот­ное осталось здоровым, лече­ние прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Когда невоз­можно наблюдение за живот­ным, (убито, погибло, убежа­ло и пр.) лечение завершить.	Начать лече­ние немед­ленно: КОКАВ по 1,0 мл в 0,3, 7, 14, 30 и 90 день.
3. Любые ослюнения слизистых, любые укусы головы, лица, шеи, кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий; множественные укусы и глубокие одиночные укусы любой локализа­ции, нанесенные домашними или сельскохоз. животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами.	Если есть возможность на­блюдения за животным и оно в течение 10 сут. остается здоровым, лечение прекра­щают (т.е. после 3-й инъек­ции). Когда невозможно на­блюдение за животным, лече­ние завершить.	Начать лече­ние немедлен­но и одновре­менно: АИГ в 0 день + КО­КАВ (\ш\)а0, 3, 7, 14, 30 и 90 день.

* Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.

Лечебно-профилактическая (постэкспозиционная) иммунизация проводится с антирабическим иммуноглобулином или без него. При тяжелых повреждениях или гибели животного от бешенства одновременно с первым введением вакцины вводят в/м антирабический ИГ (если его не удалось ввести в первый день, его следует ввести как можно раньше в течение первых 3 дней после укуса). Вакцину вводят вне зависи­мости от срока после укуса. На территориях, свободных от бешенства > 2 лет, при укусах домашними животными с неустановленным диагнозом или дикими животны­ми, ИГ не вводят. Схемы профилактики вакциной КОКАВ - см. Табл. 3.2. В случае укуса ранее вакцинированного лица, если по окончании курса прошло менее 1 года, ему вводятся 3 дозы КОКАВ - в дни 0, 3, 7. Введение вакцины прекращают, если по истечении 10 дней наблюдения животное осталось здоровым.

Рабивак (КАВ) - курс составляет от 9 до 24 инъекций в зависимости от выражен­ности повреждения и информации о животном.

Рабипур вводится по 1 дозе в дни 0, 3, 7, 14 и 28 после укуса всем не вакциниро­ванным или не полностью вакцинированным против бешенства лицам. В Дании при укусах летучими мышами вводят б вместо 5 доз вакцины.

Ввиду относительно высокой стоимости вакцин в ряде стран проводится вакцина­ция внутрикожным методом, позволяющая снизить расходы на 60% [1].

Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация (Табл. 1.3) проводится путем трехкратного в/м введения 1 дозы вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией че­рез 12 мес, далее - каждые 3 года. Лицам групп риска рекомендуется ежегодный кон­троль уровня специфических антител в крови: в случаях его снижения ниже 0,5 МЕ/мл проводится однократная ревакцинация одной иммунизирующей дозой.

Бруцеллез

Зоонозная инфекция человека при контакте с больным животным или его выделе­ниями, а также при употреблении инфицированного не пастеризованного молока или молочных продуктов. В России в 2010 г. заболело 432 человек (28 детей). Вакцинации подлежат профессиональные группы (лица старше 18 лет) - см. Табл. 1.3. Цель вак­цинации - профилактика бруцеллеза козье-овечьего типа.

Вакцина бруцеллезная живая сухая - лиофилизированная культура живых мик­робов вакцинного штамма В. abortus 19 ВА, имеет вид однородной массы белого или желтоватого цвета. Форма выпуска: по 1 мл (4-10 накожных доз) в ампуле. Упаковка -

5 ампул. Срок годности 3 года. Хранят и транспортируют при температуре до 8°.

Способ применения и дозировка

Прививки проводят не позднее, чем за 3-4 недели до начала работы, связанной с риском заражения (время развития иммунитета), максимум напряженности длится 5-6 месяцев, продолжительность - 10-12 мес. Перед прививкой определяют специфиче­ский иммунитет одной из серологических или кожно-аллергических реакций. При­вивкам подлежат только лица с отрицательной реакцией.

Вакцинацию проводят в область наружной поверхности плеча на границе между верхней и средней третью однократно накожио или подкожно. Ревакцинацию прово­дят через 10-12 мес. - накожно, используя половинную дозу. Разведенная вакцина, со­храняемая с соблюдением правил асептики, может быть использована в течение 2 ч.

Накожную вакцинацию проводят через 2 капли (1 - 10 в 10) вакцины, нанесенных на расстоянии 30-40 мм друг от друга; вакцину разводят из расчета 0,1 мл физраствора на 1 прививочную дозу. Делают 6 насечек (3 продольных и 3 поперечных) по 10 мм каждая с расстоянием в 3 мм между ними, вакцину втирают в течение 30 сек и дают подсохнуть 5 мин. При ревакцинации через 1 каплю (5-10 в 9 микробных клеток) делают 6 насечек.

Подкожная вакцинация: прививочная доза в 25 раз меньше - 0,5 мл (4 *10 в 8 мик­робных клеток); вакцину разводят из расчета 12,5 мл физраствора на 1 дозу вакцины для накожного применения.

допускается одновременная накожная вакцинация против бруцеллеза с прививка­ми против одной из следующих инфекций: Ку-риккетсиоза, туляремии и чумы.

Реакции на введение и противопоказания

Реакции обычно незначительны. Местная реакция при накожной вакцинации мо­жет появиться через 24 -48 ч в виде гиперемии, инфильтрата или розово-красных узел­ков по ходу насечек. При подкожном введении через 12-24 ч на месте инъекции могут появиться гиперемия, инфильтрат диаметром до 25 мм, слабая болезненность. Общая реакция возникает в первые сутки у 1-2 % привитых и выражается недомоганием, го­ловной болью, повышением температуры тела до 37,5-38°.

Помимо общих для всех прививок, противопоказаниями являются:

• Бруцеллез в анамнезе, положительная серологическая или кожно-аллергическая ре­акция на бруцеллез.

• Системные заболевания соединительной ткани.

• Злокачественные болезни, первичные НДС, иммуносупрессия.

• Распространенные рецидивирующие заболевания кожи.

• Аллергические болезни (астма, анафилактический шок, отек Квинке) в анамнезе.

• Беременность и лактация.

Брюшной тиф

Брюшной тиф - кишечная инфекция, эндемичная во многих развивающихся стра­нах. За последние годы эпидемии брюшного тифа наблюдались в ряде стран СНГ, в Средней Азии, а также в Чечне, военной академии Санкт-Петербурга. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от брюшного тифа умирают более 500 000 человек. Болеют чаще всего лица в возрасте 5-19 лет, что оправдывает вакцинацию школьников в эн­демичных зонах. В России в 2010 г. заболел 49 человека.

Побочные реакции и осложнения

Вакцина ТИФИВЛК реактогенна, допускается температура >38,б°, инфильтрат >50 мм не более чем у 7% привитых. Общая реакция появляется через 5-6 ч длитель­ностью до 48 ч, местная - до 3-4 дней. Редко развивается шок. Реакции на ВИАНВАК редки: субфебрилитет у 1-5% в течение 24-48 ч, головная боль.

Противопоказания

К использованию ТИФИВАК имеется широкий круг противопоказаний. ВИАН­ВАК не вводится при гиперчувствительности к компонентам вакцины, беременным.

Гenamum А

Гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом, распространяется фекально-оральным путем. В регионах с низким санитарным стандартом переболевают >80% детей до школы, 70% в бессимптомной форме, становясь иммунными на всю жизнь. В городах заболеваемость сдвигается на подростков и взрослых, у них гепатит А течет тяжелее, нередко с рецидивами многие месяцы. В России с резервуаром инфекции в сельской местности и восприимчивой прослойкой в городах при тесном контакте ме­жду ними вспышки (часто пищевые или водные), возникают ежегодно.

В России заболеваемость гепатитом А в начале 21 века повышалась и составила в 2001 г. (на 100 000) 79,5 (у детей -183,6). В 2009 г. заболеваемость снизилась до 7,26 (у детей до 14 лет - 19,46), что связано, в т.ч., с проведением вакцинации в очагах.

Гепатит А не дает хронических форм, но при наслоении на хронический гепатит В или С может протекать в фульминантной форме.

Цели вакцинации

Массовая вакцинация проводится в Израиле, Испании и Италии; с 2006 г. дву­кратная вакцинация включена в Национальный календарь США для всех детей в воз­расте 12-24 мес. Вакцинация по эпидпоказаниям (Табл. 1.3) быстро прекращает вспышку гепатита А, что было продемонстрировано и в ряде районов России.

Вакцины

Используются как моновалентные (Табл. 3.4), так и комбинированные вакцины против гепатитов А и В (ГЕП-А+В-ин-ВАК и Твинрикс) - см. раздел 2.2.

Методика и схемы вакцинации

Все вакцины вводят в/м (предпочтительно) или п/к, полный курс состоит из 2 доз с интервалом 6-12 мес. Больным на гемодиализе, с дефектами иммунитета рекоменду­ется дополнительная доза через 1 мес. после первой. Разница в минимальном возрасте приведена в Табл. 3.4. Комбинированные вакцины вводят трижды по схемам для гепатита В. После введения 2-й дозы, по данным моделирования, защита сохраняется не менее 25 лет.

Поскольку защитный эффект вакцинации проявляется уже с конца первой недели, она эффективна у контактов. Одновременное введение иммуноглобулина и вакцины ускоряет наступление защиты от заболевания, но титр антител иногда снижается.

Для программ вакцинации важно то, что длительность защиты после 1-й дозы со­ставляет не менее 12-18 мес, когда рекомендуется введение 2-й дозы. Однако, за­щитные титры антител (при нулевой заболеваемости) сохраняются и спустя 3-5 лет после однократного введения вакцины Аеаксим, и 5 лет - для Хаврикс, что делает возможным введение 2-й дозы в более поздний срок, чем указан в инструкциях. Так при массовой иммунизации 1 дозой Вакта 66% детского населения в Калифорнии общая заболеваемость гепатитом А снизилась на 94%.

Материнские антитела к вирусу гепатита А снижают титры антител после вакци­нации детей до 1 года (хотя они и намного превышают защитный уровень); после 1 года одновременное введение и других вакцин не снижает иммуногенности.

Противопоказания и побочные явления

Вакцины, помимо общих правил, не вводятся лицам с гиперчувствительностью к компонентам вакцин (алюминия гидроксиду, феноксиэтанолу и др.). Данных о при­вивках беременных нет, поэтому их вакцинацию следует проводить только при край­ней необходимости.

Вакцинация редко сопровождается недомоганием, головной болью, субфебрили­тетом, небольшим отеком в месте введения в течение 1-2 суток, еще реже - преходя­щим повышением активности трансаминаз, белком в моче. Редкие серьезные ослож­нения в поствакцинальном периоде с вакцинацией связать не удается.

Вакцинация групп риска

Прививки против гепатита А показаны больным с хроническим гепатитом В и С, и с поражением печени иной природы, а также больным гемофилией, получающим за­местительную терапию. Целесообразно вакцинировать больных с поражением ЦНС, находящихся в учреждениях закрытого типа.

Постэкспозиционная профилактика

Наиболее эффективно применение вакцины в очагах; ее можно комбинировать с иммуноглобулином лицам, имевшим тесный контакт. Та же тактика возможна при необходимости быстрой профилактики (выезд в эндемичный район).

Пассивная профилактика иммуноглобулином проводится однократно детям из се­мейного или тесного контакта в детском учреждении в сроки до 2-й нед.: в возрасте 1-6 лет в дозе 0,75 мл, 7-10 лет - 1,5 мл, старше 10 лет, подросткам и взрослым - 3,0 мл. В США доза рассчитывается из расчета 0,02 мл/кг Повторное введение иммуноглобу­лина с целью профилактики гепатита А проводят не ранее, чем через 2 мес.

Дизентерия Зонне

Это наиболее распространенная форма дизентерии в России; всего шигеллезом в 2009 г. заболело 17 594 человека, из них 8810 детей 0-14 лет (заболеваемость соответ­ственно 12,38 и 42,25 на 100 000). Вспышки дизентерии Зоне в детских учреждениях часто связаны с загрязнением продуктов питания.

Цели иммунизации

Профилактика дизентерии Зонне у детей с 3-летнего возраста и взрослых. Перво­очередная вакцинация рекомендуется для:

• работников инфекционных стационаров и бактериологических лабораторий;

• лиц, занятых в сфере общественного питания и коммунального благоустройства;

• детей, посещающих ДДУ и отъезжающих в оздоровительные лагеря;

• лиц, отъезжающих в регионы с высокой заболеваемостью дизентерией Зонне.

По эпидемическим показаниям массовую иммунизацию населения проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия и др.). Прививки проводят перед сезонным подъемом заболеваемости. В России зарегистрирована вакци­на Шигеллвак - очищенныйлипополисахарид из культуры S. Sonei. Консервант - фе­нол. Введение вакцины через 2-3 недели обеспечивает невосприимчивость к инфекции в течение 1 года. Коэффициент эффективности препарата - 92,4%. Выпускается в ампулах по 1 мл в упаковке 5 или 10 ампул.

Дозы и метод введения.

Вакцину Шигеллвак вводят однократно, глубоко п/к или в/м в наружную поверх­ность верхней трети плеча. Доза для всех возрастов составляет 0,5 мл (50 мкг). Ревак­цинацию против дизентерии проводят при необходимости ежегодно однократно той же до­зой.

Побочные явления.

Реакции редкие и слабые: в первые сутки покраснение и болезненность в месте введения, температуры до 37,6° (в 3-5% - в течение 24-48 час), иногда головная боль.

Желтая лихорадка

Желтая лихорадка вызывается арбовирусом группы В, источник - обезьяны, пере­носчик - комары. Течение тяжелое, часты геморрагические проявления, острая по­чечная недостаточность с развитием уремической комы и токсического энцефалита.

Распространена в тропических регионах Африки и Южной Америки. За период с 1985 г. зарегистрировано 15 крупных вспышек заболевания, из них 11 - в Африке. С 1991 г. прививки против желтой лихорадки (в 24 странах Африки и 9 - Южной Аме­рики) включены в Расширенную программу иммунизации. В России прививают лиц, направляющихся в эндемичные страны.

Характеристика препарата

Вакцина желтой лихорадки живая сухая (Россия) - очищенная суспензия кури­ных эмбрионов, свободных от патогенной микрофлоры инфицированных аттенуиро-ванным штаммом 17Д вируса желтой лихорадки. Содержит следы мономицина и по-лимиксина, соответствует требованиям ВОЗ. Форма выпуска: ампулы по 2 и 5 доз, 10 в упаковке. Хранят при температуре 2-8°. Срок годности 2 года. Эта вакцина - един­ственная, которая включена в Международный сертификат.

Применение и дозы

Вакцина предназначена для иммунизации детей (с возраста 9 мес.) и взрослых. Вакцинацию детей 4-9 мес. осуществляют при высоком риске заражения. После курса иммуносупрессивной терапии вакцину водят не ранее, чем через 1 год.

Вакцину (0,5 мл) вводят однократно подкожно в подлопаточную область не позд­нее, чем за 10 суток до выезда в эндемичный район. Иммунитет развивается через 10 дней - продолжительностью 10-15 лет практически у 100% иммунизированных. По­вторную вакцинацию проводят через 10 лет.

Реакции, осложнения и противопоказания

Через 12-24 ч после прививки в месте введения может развиться гиперемия и отек (до 2,5 см) продолжительностью 2-3 сут. Через 4-10 сут. у 5-10% вакцинированных повышается температура до 38,5°, возникает озноб, недомогание, головная боль, го­ловокружение в течение 2-3 дней. В редких случаях возможны осложнения аллерги­ческого характера, у детей описаны единичные случаи энцефалита.

Противопоказаниями, кроме общих для других живых вакцин, являются аллергия на куриные яйца, антибиотики. Предрасположенным к таким реакциям, в день при­вивки на 6 дней назначают оральные противогистаминные препараты.

Для лиц старше 15 лет прививку при необходимости можно сочетать с прививкой против холеры, но при этом иммунный ответ может быть снижен. Для детей до 14 лет интервал после предшествующей прививки против холеры должен быть не менее 3 нед, после других вакцин - не менее 2 мес. При введении вакцины женщине с не диаг­ностированной беременностью ее не прерывают (из 81 известных случаев инфекция плода выявлена в 1, развитие плода не страдало ни разу).

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (КЭ) вызывается флавивирусом, передается иксодовыми клещами, описаны случаи заражения через парное молоко. Эндемичен в лесных и та­ежных зонах. Поражения ЦНС: энцефалит - 30%, менингит - 60%, менингоэнцефалит - 10%. Благодаря вакцинации заболеваемость в России снизилась с 6401 случаев КЭ в 2001 г. (4,38 на 100 000, у детей 3,67) до 3721 (2,6 на 100 000, у детей - 2,07) в 2009 г. Помимо групп риска (см. Табл. 1.3), в ряде регионов массово проводится вакцинация школьников. Массовая вакцинация в Австрии, где привито более 75% населения, све­ла заболеваемость до единичных случаев.

Характеристика препаратов

Вакцины против клещевого энцефалита - инактивированные, адсорбированные на алюминия гидроксиде, отличаются по штаммам вируса, содержанию антигена и бел­ка (Табл. 3.5). Все вакцины хранят при 2-8°.

Табл. 3.5 Вакцины клещевого энцефалита, зарегистрированные в России

[ Вакцина	Состав
Вакцина клещевого энце­фалита культуральная очищенная концентриро­ванная, сухая, Россия	Антиген (штамм Софьин). Без консерванта, антибиотиков, формальдегида. Белок до 30 мкг. Растворитель аммония гидроксид. Применяется с 3 лет.
ЭнцеВир - вакцина жид­кая, Россия	Взвесь вируса (рост на культуре клеток куриных эмбрио­нов). В 1 дозе (0,5 мл) куриного белка до 0,5 мкг, альбу­мина человека до 250 мкг, алюминия гидроксида 0,3-0,5 мг. Без антибиотиков и консервантов. Вводится с 3 лет.
ФСМЕ-ИММУН® - Бак-стер Вакцин А Г, Австрия. ФСМЕ-ИММУН® Джу-ниор (0,5-16 лет)	В 1 дозе (0,5 мл) 2,38 мкг вируса штамма Neudoerfl (рост на культуре клеток куриных эмбрионов), фосфатный бу­фер, альбумин человека. Без консервантов, антибиотиков и гетерогенных белков. 1 детская доза - 0.25 мл.
Энцепур-взрослый, Энце-пур-детский Новартис Вакцине и ДиагностиксГмбХ и Ко, КГ, Германия	В 0,5 мл (для детей >12 лет и взрослых) 1,5 мкг антигена вируса штамма К23, алюминия гидроксид (1 мг), в 0,25 мл (для детей 1-11лет) 0,75 мкг. Без консервантов, стабилиза­торов белковой природы и компонентов крови человека.

Для экстренной пассивной иммунопрофилактики используются иммуноглобули­ны человека против клещевого энцефалита.

Вакцина клещевого энцефалита культуральная концентрированная сухая для детей и взрослых Курс: 2 дозы (по 0,5 мл) осенью и весной с интервалом 5-7 мес (до­пустимый минимум - 2 мес). Первая ревакцинация через 1 год, затем - каждые три года. Вакцину вводят п/к в подлопаточную область или в/м в дельтовидную мышцу.

ЭнцеВир применяется с возраста 3 лет. Курс состоит из 2 в/м инъекций по 0,5 мл с интервалом 5-7 или 1-2 месяца (экстренная схема). Первая ревакцинация - через 1 год, последующие - через 3 года.

ФСМЕ-ИММУН® (культуральная, высокоочищенная, сорбированая) вводят ли­цам >16 лет по 0,5 мл в/м, в т.ч. одновременно с другими вакцинами в разные участки тела. Детям 6 мес-16 лет вводят вакцину ФСМЕ-ИММУН® Джуниор.

Основная (стандартная) вакцинация: 2 дозы с интервалом 1-3 месяца, экстренная вак­цинация - с интервалом 14 дней. Бустер через 5-12 мес, затем через 3 года. Детей до года вакцинируют при высоком риске заражения.

Энцепур-взрослый используют с возраста 12 лет. Применяется 2 схемы. Традици­онная: 2 инъекции с интервалом 1-2 мес, третья - через 9-12 мес. после второй. За­щитный уровень антител достигается через 2 недели после 2-й вакцинации. Экстрен­ная схема: 0-7-21 -й день- 9-12 мес. Ревакцинация - через 3-5 лет. Эффективная защита через 3 недели после начала применения вакцины.

Энцепур-детский вводят детям 1-12 лет по тем же двум схемам, указанным выше.

Иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита (ИГ) вводят за 96 ча­сов до посещения очагов не привитыми в/м I раз в дозе 0,1 мл/кг. Защитное действие начинается через 24 часа и длится около 4 недель, после чего ту же дозу повторяют.

Прививочные реакции и противопоказания

В местах инъекций изредка может отмечаться болезненность, отек и уплотнение, иногда с увеличением лимфоузлов, еще реже - гранулема. После 1-й дозы иногда на­блюдается кратковременное повышение температуры, головная боль, боли в конечно­стях, тошнота и рвота, на следующие дозы эти симптомы наблюдаются редко. Крайне редки аллергические реакции. По данным ВОЗ, ФСМЕ-Иммун дает побочные эффек­ты с частотой 0,01-0,0001%. В месте введения иммуноглобулинов возможны зуд и бо­ли, очень редко - анафилактические реакции.

Противопоказания, помимо общих для всех вакцин, аллергия на куриные яйца; прививки допустимы через 2 нед. после родов. Применение ФСМЕ-Иммун не проти­вопоказано во время беременности и кормления грудью.Для отечественных вакцин про­тивопоказаниями также являются туберкулез, ревматизм,, наследственные и дегенера­тивные болезни ЦНС.

Постэкспозиционная профилактика

Иммуноглобулин человеческий против клещевого энцефалита вводят после при­сасывания клеща (лицам, не привитым или привитым менее чем за 10 дней до укуса): в первые 96 часов - 0,1-0,2 мл/кг (медленно, глубоко в мышцу), по 5 мл в разные уча­стки тела. После 4-го дня в течение 28 суток - инкубация клещевого энцефалита -препарат не вводят, т.к. это может утяжелить проявления болезни. По той же причине в ряде стран его детям не вводят. Во многих странах препарат не применяют у детей до 14 лет или вообще.

Интервал между введением специфического иммуноглобулина и вакцинацией против клещевого энцефалита должен составлять не менее 4 недель.

Ку-лихорадка

Зооноз, распространенный, в основном, в скотоводческих регионах. Вызывается Coxiellaburnetii, относящейся к у-подгруппеProteobacteria. Заражение происходит при контакте с животными, укусе клеща, употреблении молока. Возможен воздушно-капельный и воздушно-пылевой путь передачи инфекции. Вакцинируют лиц групп риска в возрасте от 14 до 60 лет (Табл. 1.3). В России в 2010 г. было 190 случаев, из них 4 у детей и подростков.

Вакцина Ку-лихорадки М-44 живая сухая, Россия - лиофилизированная взвесь живой культуры аттенуированного штамма М-44, выращенного на мешках куриных эмбрионах. Форма выпуска: комплект - ампула по 0,5 мл (10 доз) + 1 ампула 0,9% р-ра натрия хлорида. Упаковка 5 комплектов. Хранят при 2-10°, срок годности - 2 года. Вакцинацию проводят однократно, накожно методом скарификации через 2 капли (0,05 мл) разведенной вакцины на расстоянии 30-40 мм на наружной поверхности средней трети плеча. Производят три крестообразные насечки длиной 8-10 мм на рас­стоянии 3-4мм друг от друга с втиранием в насечки. Ревакцинацию проводят той же дозой не ранее, чем через 1 год после первичной вакцинации лицам, в сыворотке ко­торых отсутствуют специфические комплементсвязывающие антитела.

Однократное введение вакцины сопровождается развитием специфического им­мунитета через 3-4 недели после прививки продолжительностью не менее 1 года.

Реакция на введение и противопоказания

На 2-3 сутки возможно однодневное недомогание, озноб, головная боль и темпе­ратура до 37,5 . Местная реакция (не менее, чем у 90% привитых): покраснение и узелковая припухлость по ходу насечек продолжительностью 3-4 суток.

Помимо общих для живых вакцин, противопоказаниями являются:

• аллергические заболевания (по данным анамнеза): бронхиальная астма, атопиче-ский дерматит, поллиноз, аллергия к куриному белку;

• хронические заболевания верхних дыхательных путей и легких;

• системные заболевания соединительной ткани;

• беременность.

Прививки проводят не ранее, чем через месяц после введения других вакцин. Возможно одновременное введение с бруцеллезной вакциной.

Лептоспироз

Природно-очаговый нетрансмиссивный зооноз, источником которого могут быть скот и собаки. В России выявляют от 69 до 124 очагов у крупного рогатого скота и 7-12 - у свиней, заболевания человека регистрируются в 50 регионах (показатель 0,475-1,7 на 100 000). Заражение происходит обычно при купании в водоемах с зараженной водой. За 2002-2006 гг. заболело 5754 человека, в 2009 г. -495. В России в 2004 г. бо­лели 177 детей, в 2006 -51, в 2009 г. - 19. Вакцинируют лиц, контактирующих с жи­вотными (Табл. 1.3), за последние 5 лет охвачено прививками 500 000 человек, в ос­новном, в Южном федеральном округе.

Вакцина лептоспирозная концентрированная инактивированнияжидкая,Рос-сия - смесь инактивированиых культур лептоспир четырех серогрупп. Консервант -формалин. Хранят при 2-8".

Вакцинация проводится с возраста 7 лет, иммунитет длится 1 год. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл подкожно в область нижнего угла лопатки однократно. Ревакцинацию проводят через 1 год однократно той же дозой:

Реакции на введение и противопоказания

В 1-е сутки после прививки возможны гиперемия и инфильтрат диаметром до 30 мм, Т° до 38°. Помимо общих для всех вакцин, противопоказаниями являются:

> Бронхиальная астма, выраженные аллергические реакции в анамнезе.

> Болезни эндокринной системы.

>Прогредиентные заболевания ЦНС, эпилепсия с частыми припадками;

> Беременность.

Менингококковая инфекция

Возбудитель - Neisseriameningitidis имеет 12 серогрупп, чаще встречаются группы А, В, С, Y и W-135. В России, Азии, Африке преобладают менингококки группы А, в Зап. Европе и Сев. Америке - группы С. Менингококки группы В вызывают до поло­вины случаев менингита, которые учащаются при быстром снижение заболеваемости менингитом А и С. Для паломников в Мекку (хадж) и посещающих «менингитный пояс» Африки требуется прививка вакциной МенцеваксACWY (ГлаксоСмитКляйн).

Источник инфекции - носительство менингококков, в межэпидемическом периоде его частота менее 5%, во время эпидемий в очагах - до 50% и более. Носительство кратковременно - менее 1 недели, так что лечение носителей нецелесообразно. Боль­ные менингитом заразны в продроме, они прекращают выделять возбудителя через 24 часа от начала антибиотикотерапии. Болеют чаще всего дети в возрасте до 5 лет.

В развитых странах заболеваемость находится в пределах 0,2-4,7 на 100 000, в «менингитном поясе» Африки - 100-800, достигая иногда 1 000. В России в 2009 г. менингококковая инфекция зарегистрирована у 2058 человек (1505 из них - дети 0-14 лет), 1,45 на 100 000 (у детей - 5,63), в 2010 г. заболеваемость снизилась на 20%.

Цели программ вакцинации

В России вакцинация полисахаридными вакцинами А и С проводится по эпидпо-казаниям (см. Табл. 1.3) у лиц старше 2 лет, давая индивидуальную защиту, создавая коллективный иммунитет и сокращая носительство. Вакцинацию проводят также в очагах инфекции. Вакцина МенцеваксACWY в возрасте до 2 лет дает низкий уровень антител к антигену С и, в меньшей степени, к антигенам W135 и Y; частота серокон-версии в отношении антигена А вполне удовлетворительна у детей старше 6 мес.

Полисахаридные вакцины используются для защиты лиц групп риска (см. ниже).

В странах Зап. Европы и Канаде, где преобладают менингококки группы С, ис­пользуется конъюгированная вакцина типа С Меньюгейт (схема - 2-3-4 мес, вместе с другими вакцинами) с высоким эффектом. Специально для менингитного пояса Аф­рики создана конъюгированная вакцина типа А. В США с возраста 11 лет (в группах риска с 2 лет) для рутинной вакцинации используется 4-валентная конъюгированная вакцина Menactra™ (серогруппыA, C,Y, W-135 - санофипастер); ее цель - снижение заболеваемости подростков, особенно первокурсников в колледжах, дающих вспышки менингита. 4-валентная конъюгированная вакцины Menveo (Новартис вакцине) в на­стоящее время применяется с 2 лет, проходит регистрацию инструкция по вакцинации с возраста 2 мес.

Полисахаридные вакцины типа В имеют общие антигенные детерминанты с моз­говой тканью, провоцируя осложнения, к тому же ее поверхностные белки весьма из­менчивы. В Норвегии и Новой Зеландии созданы вакцины группы В на основе белков наружной мембраны менингококков, иммуногенные только в отношении местных штаммов. Проходит испытания вакцина Новартис вакцине, приготовленная на основе геномного подхода («обратная вакцинология»), включающая 28 наиболее стабильных белковых антигенов менингококков В.

Методы и схемы вакцинации

Полисахаридные вакцины вводят однократно подкожно детям с 2 лет. МенцеваксACWY вводят п/к детям >б лет и взрослым перед выездом, детям <6 лет - не позже, чем за 2 недели до выезда, детям до 2 лет 2-ю дозу вводят через 3 мес. Меньюгейт вводя в/м на 1-м году трижды, начиная с 2 мес, старшим - однократно.

Иммунитет

Иммунизация полисахаридной вакциной приводит к быстрому (с 5 по 14-й день) нарастанию антител, невосприимчивость сохраняется у детей в течение не менее 2 лет; у взрослых антитела после вакцинации сохраняются до 10 лет. Повторная вакци­нация проводится не ранее, чем через 3 года.

Эпидемиологическая эффективность полисахаридных вакцин - 85-95%, однако, как показал опыт Канады, при поголовной вакцинации она была всего 41% в возрасте 2-9 лет, 75% в 10-14 лет и 83% в 15-20 лет; у детей 0-2 лет она была нулевой.

Меньюгейт, у детей старше 2 мес. (3 дозы) подростков и взрослых (1 доза) соз­дают защиту минимум на 10 лет. Кроме того, в отличие от не конъюгированных вак­цин, они индуцируют развитие иммунологической памяти.

Прививочные реакции

Вакцины А, А+С, Меньюгейт мало реактогенны. Местная реакция - болезнен­ность и гиперемия кожи - отмечается у 25% привитых, температура до 38,5° с норма­лизацией через 24-36 часов - у 0,6-3,6%. МенцеваксACWY редко вызывает темпера­туру (обычно однодневную), местно - покраснение, болезненность в месте укола, крайне редко - головную боль, аллергические реакции, в т.ч. анафилактоидные.

Противопоказания общие для инактивированных вакцин. Риск для беременных не установлен, их прививают лишь при наличии высокого риска заболевания.

Противопоказания

Кроме острых состояний противопоказания отсутствуют.

Прививки особых групп

Ввиду повышенн<