Главный государственный

санитарный врач

______________________ ________________

наименование административной территории (Ф.И.О)

 

II. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда

 

Производственные факторы	Основные производственные операции
Разгрузка	Фасовка	Приготовление	Протравливание	Очистка тары, оборудования	Применение пестицидов
Химические вещества
Источники выделения в воздух
Вещества 1-го класса опасности (перечислить)
Концентрация, мг/м3
Прочие (перечислить остальные)
Вещества, загрязняющие кожу (перечислить)
Температура воздуха, 0С
Теплый период года
Холодный период года
Наличие сквозняков (да, нет)
Субъективная оценка
Тяжесть труда
Вес поднимаемых грузов: однократно, кг
суммарно за смену, кг

 

Приложение 4

Образец требования на получение пестицидов со складов

 

Требование на получение пестицидов со складов

 

Заведующему складом пестицидов выдать_________________

(должность, ф.и.о. представителя Заказчика)

для проведения работ__________________________________

(указать, каких именно)

следующее количество пестицидов______________________

(указать, каких и сколько, в кг)

Руководитель хозяйства ("Заказчик")_____________________

(подпись, дата)

 

Приложение 5

 

Образец книги учета прихода-расхода пестицидов по складу

 

Книга учета прихода-расхода пестицидов по складу

хозяйств за _____ год

Наименование пестицида______________________________

Дата приема	По какому документу и откуда поступил пестицид или кому передан (выдан)	Приход	Расход	Остаток на день учета	Подпись получателя
масса (кг), число тарных единиц

 

Книга учета должна быть с пронумерованными страницами, прошнурована, скреплена печатью, с подписью руководителя хозяйства.

По мере поступления разнообразных пестицидов им отводятся соответствующие страницы для учета.

Приложение 6

Образец наряда-допуска на выполнение работ повышенной опасности

Утверждаю

______________________________

должность, подпись руководителя

______________________________

дата утверждения

 

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

____________________________

(адрес места производства работы, наименование участка)

Начало работы ____ч. ____мин. ____число _____месяц _______ год.

Окончание работы ____ч ____ мин. ____число ____месяц _____год

Ответственный руководитель работы__________________________

(должность, ф.и.о.)

с бригадой в составе ________________, чел _________________________

(профессия, ф.и.о. всех работников)

Поручается выполнить следующее____________________________

(конкретное содержание, место, условия работы)

Меры безопасности _________

Инструктаж по технике безопасности провел ___________________

(должность, ф.и.о., дата, подпись)

Наряд выдал_______________

(должность, ф.и.о., дата, подпись)

Наряд и инструктаж получил _

(должность, ф.и.о., дата, час, подпись)

Приложение 7

Образец санитарно-гигиенического заключения на аэродром для проведения авиационно-химических работ

Санитарно-гигиеническое заключение

на аэродром для проведения авиационно-химических

работ (постоянный, временный)

 

№ ___ Дата выдачи ________

 

Срок действия заключения___

1. Наименование и принадлежность организации, выполня­ющей авиационно-химические работы (АХР)____________________________

вид собственности _________________________ юридический адрес, телефон ________________ фактический адрес, телефон_____________________

сведения о государственной регистрации (при наличии)__________

используемые летательные аппараты_________________________

2. Расположение аэродрома относительно населенного пункта_____

(вне населенного пункта, в черте населенного пункта, на границе населенного пункта, с подветренной стороны, с наветренной стороны) (подчеркнуть)

величина санитарного разрыва (в м) до населенных мест_________

3. Оборудование аэродрома: источник водоснабжения____________

покрытие взлетной полосы (грунтовое, твердое покрытие)

(подчеркнуть)

наличие склада пестицидов и агрохимикатов (типовой, приспособленный, емкость в тоннах)

(подчеркнуть)

наличие растворного узла (площадки) _________________________

размещение его на площадке с твердым, грунтовым покрытием

(подчеркнуть)

наличие дегазационной площадки ______ ее покрытие (твердое, грунтовое)

(подчеркнуть)

оборудование _____________

наличие приемника для сбора и обезвреживания сточных вод__________________ его емкость _____________________________ герметичность ____________ способ обезвреживания ______________ сброс сточных вод (куда) __________________ своевременность вывоза сточных вод _____________ наличие дезинфицирующих средств (их перечень, обеспеченность)_____________________________________

средства механизации погрузо-разгрузочных работ, приготовления растворов пестицидов и др. (перечень, исправность)________________

4. Наличие санитарно-бытовых помещений (туалет, душевая, умывальник, помещения для отдыха, приема пищи, хранения спецодежды, домашней одежды) ________ наличие питьевой воды _______________ наличие аптечки для первой медицинской помощи_________________

 

5. Персонал, занятый на авиационно-химических работах

профессии количество

_________________ _______________

_________________ _______________

_________________ _______________

 

своевременность проведения медицинских осмотров ____________

6. Перечень и количество планируемых к использованию пестицидов и а/х______________________

7. Наличие согласованных картограмм полей (площадей)_________

Главный государственный
санитарный врач

________________ _______________

наименование административной территории (Ф.И.О.)

Работа № 10