X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

· жалоб пациентки (на резкие, схваткообразные боли внизу живота, больше слева);

· данных анамнеза заболевания (Несколько месяцев назад у пациентки появились периодические тянущие боли внизу живота, больше слева при движении. К врачу не обращалась, обследование не проходила, самостоятельно не лечилась. 6.04.2013г. в 4:30 пациентка проснулась от нестерпимой, резкой боли внизу живота, больше слева.);

· данных акушерско – гинекологического анамнеза (В 1994 г. первая беременность и роды – кесарево сечение (причина: крупный плод, бронхиальная астма), 1996г. и 1998г. – вакуум – аспирация, в 2009 г. – роды – кесарево сечение (причина: бронхиальная астма, возраст 36 лет). В последний раз пациентка проходила осмотр гинеколога 3 года назад.)

· данных анамнеза жизни (37 лет страдает бронхиальной астмой, аллергической формой);

· данных гинекологического осмотра (Придатки слева: пальпируется образование без четких контуров резко болезненное при пальпации 7-8 см)

· данных инструментального исследования (УЗИ: Разрыв кисты левого яичника? Гидросальпинкс слева?)

можно предположить клинический диагноз:

Основной:

1)Гидросальпинкс слева

2)Разрыв кисты левого яичника(?)

Сопутствующий: Отягощённый акушерский анамнез. 2 рубца на матке. Нарушение жирового обмена 3 степени. Бронхиальная астма, аллергическая форма.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Пациентке показана экстренная операция: Удаление придатков слева.

Протокол операции 6.04.2013г. 6:55 – 7:35

Лапаротомия. Удаление придатков слева.

В асептических условиях под эндотрахеальным закисло – кислородным наркозом на фоне НЛА, разрезом от лона до пупка, с иссечением старого кожного рубца, послойно вскрыта брюшная полость. Гемостаз по ходу операции. Тело матки правильной формы, размеры нормальные, без патологии.

Правые придатки матки:

Яичник: размеры 3х3 см, без патологии.

Маточная труба: длина 6 см, форма не изменена, цвет трубы нормальный.

Левые придатки матки:

Яичник: размеры 6х8 см, чёрного цвета.

Маточная труба: длина 6х14 см, чёрного цвета. Перекрут на 180⁰.

На мезосальпинкс слева, маточные концы труб слева наложены зажимы. Связки пересечены, лигированы капроном.

При ревизии органов брюшной полости: аппендикс, кишечник, сальник без патологии. Печень – край ровный, поверхность гладкая. Парааортальные лимфоузлы не увеличены. Туалет брюшной полости.

На кожу ПГА шов, асептическая повязка. Общая кровопотеря 50 мл. Моча светлая 100мл.

Описание макропрепарата:

Яичник 6х8 см чёрного цвета с прилегающей маточной трубой, представляет собой гидросальпинкс 6х14 см с геморрагическим содержимым.

Назначения:

1)Стол 0

2)С целью профилактики ГСЗ показана антибактериальная терапия:

Цефотаксим 1,0 г х 3 раза в день в/м 7 дней

3)С целью профилактики ТЭЛА:

Фрагмин 5000 ЕД 1 раз в сутки п/к через 5 ч после операции; раннее вставание.

4)С целью обезболивания:

Морфин 1% - 1 мл в/м х 3 раза в день (в РАО)

Анальгин 50% - 1 мл—в/в 3 раза в день

XII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании

· жалоб пациентки (на резкие, схваткообразные боли внизу живота, больше слева);

· данных анамнеза заболевания (Несколько месяцев назад у пациентки появились периодические тянущие боли внизу живота, больше слева при движении. К врачу не обращалась, обследование не проходила, самостоятельно не лечилась. 6.04.2013г. в 4:30 пациентка проснулась от нестерпимой, резкой боли внизу живота, больше слева.);

· данных акушерско – гинекологического анамнеза (В 1994 г. первая беременность и роды – кесарево сечение (причина: крупный плод, бронхиальная астма), 1996г. и 1998г. – вакуум – аспирация, в 2009 г. – роды – кесарево сечение (причина: бронхиальная астма, возраст 36 лет). В последний раз пациентка проходила осмотр гинеколога 3 года назад.)

· данных анамнеза жизни (37 лет страдает бронхиальной астмой, аллергической формой);

· данных гинекологического осмотра (Придатки слева: пальпируется образование без четких контуров резко болезненное при пальпации 7-8 см)

· данных инструментального исследования (УЗИ: Разрыв кисты левого яичника? Гидросальпинкс слева?)

· данных протокола операции (Левый яичник: размеры 6х8 см, чёрного цвета. Левая маточная труба: длина 6х14 см, чёрного цвета. Перекрут на 180⁰.

можно выставить заключительный клинический диагноз:

Основной: Гидросальпинкс слева больших размеров с перекрутом.

Сопутствующий: Отягощённый акушерский анамнез. 2 рубца на матке. Нарушение жирового обмена 3 степени. Бронхиальная астма, аллергическая форма.

XIII. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

10.04.2013

Пациентка предъявляет жалобы на лёгкую болезненность в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый. Пульс 80 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

11.04.2013

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Пульс 75 уд. в мин. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД 125/80 мм. Рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Стул без особенностей, мочеиспускание безболезненное, достаточное.