Топографическая перкуссия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Москва 2008

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя и отчество

2. Возраст76 лет (15.06.31)

3. Полженский

4. Дата поступления21.02.08

5. Профессияпенсионер

6. Клинический диагноз:ИБС: стабильная стенокардия напряжения. II ФК.

Фон:Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов.

Осложнения: НК II ФК по NYHA

Сопутствующие: Эмфизема легких. Пневмосклероз.

Жалобы при поступлении:

На головные боли в затылочной области давящего характера, сжимающие боли за грудиной, возникающие при подъеме по лестнице и иррадиирующие в левое плечо, одышку, отеки, общую слабость.

Anamnesis Morbi:

Со слов больной: около 40 лет отмечает подъем АД до максимальных цифр 260/130 мм.рт.ст, адаптирована 150/90 мм.рт.ст. Около 10 лет беспокоят сжимающая боль за грудиной, возникающая при подъеме по лестнице; купируется приемом нитроглицерина; учащенное сердцебиение. В среднем, около 3 госпитализаций в год за последние 10 лет. Постоянно принимает эналаприл 20 мг 2 раза в день, атенолол 2,5 мг 2 раза в день. 1,5 месяца беспокоят учащенное сердцебиение и отеки на ногах. Принимает нитроглицерин для купирования болей за грудиной. 21 февраля 2008 появились вышеуказанные жалобы, была вызвана БСП, госпитализирована в ГКБ 61.

Anamnesis Vitae:

Родилась в 15.06.31. Росла и развивался нормально, в своем физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. По образованию экономист. Работала бухгалтером.

Перенесенные заболевания: в детстве - детские инфекции отрицает. В последующем периодически грипп, ОРВИ. Наличие сахарного диабета, туберкулеза, вирусного гепатита отрицает. Удаление придатков матки в 1959 году.

Эпидемический анамнез: не отягощен.

Бытовой анамнез: удовлетворительный

Аллергологический анамнез: - не отягощен

Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью (максимальные цифры до 240/110 мм.рт.ст).

Акушерско-гинекологический анамнез: удаление придатков матки в 1959 году.

Первый этап диагностического поиска

На основании первого этапа диагностического поиска (сбора анамнеза и жалоб) был выявлен синдром артериальной гипертензии (максимальные цифры 260/130 мм.рт.ст.). Также на основании жалоб на одышку и отеки можно предположить наличие у больной ИБС. Диагноз «гипертоническая болезнь» выставляется только после исключения вторичных причин повышения давления на последующих этапах диагностического поиска.

Status Praesens:

Общее состояние: средней тяжесть. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица: спокойное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая

Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие, тургор не снижен.

Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен.

Подкожная клетчатка: распределена равномерно. Отмечается пастозность голеней.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не пальпируются

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений в минуту – 16. Ритм дыхания правильный. Выделений из носовых ходов нет. Голос чистый. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек.

Пальпация грудной клетки: безболезненная. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. При сдавлении грудная клетка ригидная, особенно в боковых отделах.

Голосовое дрожание ослаблено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких определяется коробочный звук

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

Спереди справа: 4,5 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 4,5 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 8см, слева – 7,5см.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких (в см)

Аускультация легких: - при аускультации дыхание везикулярное ослаблено, особенно в нижних отделах. Дыхание проводится во все отделы легких. Хрипов, шума трения плевры, крепитации не обнаруживается.