Хирургическая анатомия селезенки

Определение

 

Спленэктомия (греч. - splen - селезенка, ectomia - вырезание, усечение) - хирургическая операция по удалению селезенки. Суть вмешательства состоит в перевязке и пересечении сосудов, идущих к селезенке, и в удалении этого органа.

 

 

ps Первую успешную спленэктомию выполнил Жюль Пеан в 1867году. Последующие полвека к спленэктомии прибегали при изолированном поражении селезенки. В 1916году спленэктомию при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре выполнил Шлоффер. Это событие способствовало началу развития хирургических методов лечения заболеваний крови. В Советском Союзе разработкой вопросов спленэктомии активно занимались П.А. Герцен, В.И. Казанский, А.Н. Бакулев, В. Р. Брайцев, Д.М. Гроздов идр.

 

 

Жюль Пеан Hermann Schloffer

 

Хирургическая анатомия селезенки

Селезенка, lien, располагается глубоко в задней части левого подреберья (рис. 1).

 

1. Положение селезенки в брюшной полости (желудок, поперечная ободочная кишка и тонкая кишка отсечены).

1 — diaphragma; 2 — lig. phrenicolienale; 3 — lig. gastrolienale; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — lig. phrenicocolicum; 7 — colon descendens; 8 — jejunum; 9 — mesocolon transversum; 10 — ventriculus; 11 — hepar.

 

 

Селезенка имеет диафрагмальную и висцеральную поверхности (рис 2), facies diaphragmatica et facies visceralis (facies gastrica, facies renalis et facies colica).

2. Селезенка (висцеральная поверхность).

I — margo superior; 2 — facies gastrica; 3 — hilus lienis; 4 — facies colica; 5 — extremitas anterior; 6 — v. lienalis; 7 — a. lienalis; 8 — facies renalis; 9 — margo inferior; 10 — a. et v. gastrica breves;

II — extremitas posterior.

 

 

Селезенка имеет овальную форму. Размеры ее весьма непостоянны: средняя длина достигает 10—12 см, ширина — 8—9 см, толщина — 4—5 см.

Иногда наблюдаются добавочные селезенки, lienes accessorii в толще желудочно-селезеночной связки, у хвоста поджелудочной железы, реже в большом сальнике (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Проекция, скелетотопия и положение. Селезенка проецируется на грудную клетку между IX и XI ребром (рис.3). Длинная ось ее располагается косо и в большинстве случаев соответствует направлению Х ребра. При узкой грудной клетке селезенка располагается высоко и длинная ось ее направлена почти вертикально, при широкой грудной клетке селезенка располагается несколько ниже и занимает более горизонтальное положение.

3. Скелетотопия селезенки.

А — вид спереди;

Б — вид сбоку.

Передний полюс селезенки направлен латерально и достигает передней подмышечной линии, задний располагается в глубине левого подреберья, достигая паравертебральной линии.

Положение селезенки меняется в зависимости от степени наполнения желудка и поперечной ободочной кишки.

Связочный аппарат и фиксация селезенки. Селезенка почти на всем протяжении покрыта брюшиной. Серозный покров отсутствует только в области ворот, а также у места соприкосновения ее с хвостом поджелудочной железы.

Желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, распространяется от дна желудка до ворот селезенки (рис. 1). Вверху она переходит в диафрагмально-желудочную связку, внизу — в желудочно-ободочную связку. Между листками этой связки проходят короткие желудочные артерии в сопровождении одноименных вен, а также начальный отдел левой желудочно-сальниковой артерии.

Диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, располагается глубоко в задней части левого подреберья, между реберной частью диафрагмы и воротами селезенки. Сильное натяжение связки приводит к надрывам паренхимы селезенки в области задней границы ворот, вследствие чего может возникнуть паренхиматозное кровотечение.

В отдельных случаях вследствие воспалительных процессов в области селезенки образуются спайки и сращения. Они локализуются вблизи переднего и заднего полюсов селезенки или между висцеральной поверхностью селезенки и прилежащими к ней органами.

В фиксации селезенки принимает участие также связка, натянутая между реберной частью диафрагмы и левым изгибом ободочной кишки (lig. phrenicocolicum). Эта связка вместе с поперечной ободочной кишкой образует глубокий карман, в котором располагается передний полюс селезенки.

При ослаблении фиксирующего аппарата селезенка может опускаться в левую подвздошную впадину (блуждающая селезенка). В подобных случаях может наступить перекручивание селезеночной ножки, что сопровождается нарушением кровоснабжения и иннервации селезенки с последующим некрозом ее.

В тех случаях, когда селезенка увеличена (при лейкозах, спленомегалическом циррозе, спленомегалии, малярии), ее удается легко пальпировать и перкутировать. В норме селезенка, как правило, не пальпируется.

Кровоснабжение. Кровоснабжение селезенки осуществляется посредством селезеночной артерии, a. lienalis, которая отходит от truncus coeliacus (рис. 4).

4. Кровеносные сосуды селезенки.

1 — ventriculus; 2 — truncus coeliacus; 3 — a. gastrica sinistra; 4 — a. phrenica inferior; 5 — a. et v. lienalis; 6 — lien; 7 — pancreas; 8 — a. et v. gastro-epiploica sinistra; 9 — mesocolon transversum; 10 — a. mesenterica superior; 11 — v. mesenterica inferior; 12 — v. mesenterica superior; 13 — duodenum; 14 — a. gastroduodenalis; 15 — a. hepatica communis; 16 — ductus choledochus; 17 — v. portae; 18 — a. hepatica propria; 19 — a. gastrica dextra; 20 — hepar; 21 — vesica fellea.

В отдельных случаях селезеночная артерия может отходить самостоятельно от брюшной аорты или общим с левой желудочной артерией стволом.

Селезеночная артерия в начальном отделе располагается позади верхнего края поджелудочной железы, затем на уровне хвоста железы она выходит из-под pancreas и в большинстве случаев (86 %) делится на 2—3 крупных ствола, направляющихся к воротам селезенки. Иногда артерия вступает в паренхиму селезенки одним стволом, в других случаях делится на четыре— шесть ветвей, входящих в области ворот в селезенку. Место деления селезеночной артерии на конечные ветви располагается или непосредственно у ворот селезенки, или на расстоянии 3—5 см от них.

Селезеночная артерия имеет прямолинейный, извитой или петлеобразный ход. От селезеночной артерии отходят ветви, питающие головку, тело и хвост поджелудочной железы, а также задняя желудочная артерия, идущая ко дну желудка. В области хвоста поджелудочной железы от селезеночной артерии или от одного из основных стволов ее отходит довольно крупная левая желудочно-сальниковая артерия, которая проходит вначале в желудочно-селезеночной, а затем в желудочно-ободочной связке. Кроме того, у ворот селезенки отходят короткие желудочные артерии, направляющиеся ко дну желудка.

Анастомозы между внутриорганными сосудами селезенки отсутствуют, поэтому при закупорке тромбом одной из ветвей селезеночной артерии в области ее разветвления развивается инфаркт.

Селезеночная вена, v. lienalis, образуется двумя корнями, идущими из ворот селезенки, сопровождает одноименную артерию и располагается несколько ниже нее. В v.lienalis впадают короткие желудочные вены, задняя вена желудка, левая желудочно-сальниковая вена и вены, отводящие кровь от поджелудочной железы. Нередко в селезеночную вену впадает нижняя брыжеечная вена, а в отдельных случаях — средняя ободочная и левая желудочная вены.

Лимфатическая система. Регионарные лимфатические узлы селезенки находятся в желудочно-селезеночной связке у ее ворот, а также у хвоста поджелудочной железы. Лимфа из этих узлов оттекает через поджелудочно-селезеночные узлы, расположенные по ходу селезеночных сосудов, к чревным лимфатическим узлам.

Иннервация.Иннервация селезенки осуществляется ветвями селезеночного сплетения (рис. 5). В образовании селезеночного сплетения принимают участие задний блуждающий ствол, ветви которого идут в составе чревного сплетения, и чревные нервы.

5. Нервы селезенки.

1 — ventriculus; 2 — plexus lienalis; 3 — a. lienalis; 4 — lien; 5 — pancreas; 6 — v. lienalis; 7 — a. hepatica communis; 8 — plexus coeliacus; 9 — truncus coeliacus; 10 — aorta abdominalis; 11 — hepar.

Селезеночные ветви, формирующие селезеночное сплетение, соединяются между собой, образуя связи различной сложности. В одних случаях у места деления a. lienalis селезеночное сплетение делится на большое количество ветвей, расположенных как по ходу артерий, так и между ними. В других случаях сплетение более концентрировано и окружает только a. lienalis и ее ветви.

Селезеночное сплетение участвует в иннервации не только селезенки, но и дна желудка, поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, большого сальника и других смежных органов (А. Н. Максименков).

 

Показания к операции:

 

1. Показания к оперативному лечению в экстренном порядке:

• открытые и закрытые повреждения селезёнки (травма 25% всех травм живота,тупая травма живота, открытая травма (колотая, огнестрельная итд рана) живота, повреждение во время операции (нр: при тотальной гастрэктомии);

• кровотечение или гематома селезенки, обнаруженная при лапаротомии;

• тромбоцитопеническая пурпура при угрозе внутричерепного кровоизлияния (болезнь Верльгофа) / эссенциальная тромбопения;

• гемобластозы с разрывом селезёнки;

• как этап расширенной гастрэктомии при раке желудка.

 

2. Показания к оперативному лечению в плановом порядке:

• киста селезёнки;

• спленомегалия;

• абсцесс селезёнки;

• малярия;

• инфаркт селезёнки;

• аневризма селезеночной артерии;

• блуждающая селезенка;

• закручивание селезенки;

• злокачественные опухоли соседних с селезенкой органов;

• злокачественные опухоли селезенки;

• диафрагмальная грыжа;

• тромбоз селезеночной вены;

• спленогенный цирроз печени

• эхинококк селезенки;

• туберкулёзное поражение селезёнки;

• портальная гипертензия;

• заболевания системы крови:

а) идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения;

б) аутоиммунная гемолитическая анемия;

в) наследственный микросфероцитоз;

г) талассемия, протекающая со спленомегалией и явлениями гиперспленизма;

д) синдром Felty;

е) миелосклероз;

и) болезнь Gaucher;

к) болезнь Hodkin идр.

 

 

Положение больного

На спине с подложенным под нижний отдел грудной клетки валиком.

 

Обезболивание

Общий наркоз + О2

 

Оперативный доступ

 

Существует классификация хирургических доступов к селезенке:

 

А. Спленэктомия из лапаротомного доступа (самый распространенный):

1 — Т-образный разрез;

2 — углообразный разрез;

3 — верхний срединный разрез;

4 — косой разрез (Черни, Кер);

5 — параректальный разрез;

6 — косой разрез (Шпренгель).

 

 

 

B. Лапароскопическая спленэктомия: с использованием лапароскопической техники (наименее травматичный);

 

C. Трансторакальная спленэктомия: посредством левосторонней торакотомии с последующей диафрагмотомией / трансдиафрагмальная параплевральная лапаротомия по А. В. Мельникову и А. Ю. Созон-Ярошевичу;

 

D. Косой разрез параллельно левой реберной дуге;

 

E. Торакоабдоминальный доступ по А.М. Топчибашеву: с одновременным вскрытием брюшной и левой плевральной полостей посредством тораколапаратомии (при большом размере селезенки и обширных спайках)

Техника операции

 

Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу.

В зависимости от патологии органа в настоящее время в хирургической практике используются 4 варианта спленэктомии в зависимости от начала выделения сосудов, идущих к селезенке:

1. Способ Ясенецкого - от верхнего полюса селезенки (плановая операция);

2. Способ Сазон- Ярошевича - от нижнего полюса селезенки (плановая операция);

3. Способ Спасокукоцкого - по латеральному краю органа (плановая операция);

4. Способ Шевкуненко - по медиальному краю, то есть от ворот селезенки (экстренный случай).

Способ Шевкуненко (при опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки)

Временный гемостаз осуществляют путем пережимания пальцами сосудистой ножки селезенки. После этого поэтапно снизу вверх на желудочно-селезеночную связку, содержащую короткие желудочные сосуды, накладывают кровоостанавливающие зажимы и рассекают ее между зажимами, обнажая ножку селезенки (рис 6). Эта связка имеет треугольную форму с широким основанием внизу: если между нижним полюсом селезенки и желудком расстояние весьма значительное, то верхний полюс селезенки практически примыкает к стенке желудка. Это обстоятельство необходимо учитывать при лигировании коротких сосудов.

На ножку селезенки накладывают 3 крепких зажима (рис 7), пересекают ее возможно ближе к периферическому зажи му и сразу лигируют сосуды.

На центтральные культи сосудов накладывают по две крепкие лигатуры из нерассасывающегося материала (пролен № 4), отстоящие друг от друга на 3-5 мм (рис 8)

Рис 6 Обнажение ножки селезенки Рис 7 Пережатие ножки селезенки зажимами

Рис 8 Прошивание сосудов ножки Рис 9 Пересечение диафраг-селез связки

 

После лигирования коротких сосудов желудка и селезеночной артерии и вен полностью прекратить кровоснабжение селезенки не удается, так как ее паренхима достаточно обильно снабжена кровью за счет верхней полярной артерии (a. polaris superior), идущей в толще диафрагмальной селезеночной связки, а также существующих сращений вокруг селезенки потому особое внимание следует обратить на обработку диафрагмально-селезеночной связки (рис. 9). Поспешный и неполноценный гемостаз в этой зоне приводит к возникновению поддиафрагмального абсцесса. Необходимо заметить, что установка в этой зоне контрольного дренажа не решает проблемы, так как он часто забивается сгустками.

Заключительным этапом мобилизации селезенки является разделение сращений между ее задней поверхностью и передней поверхностью левой почки. Для этого хирург берет левой рукой селезенку и осторожно отводит ее медиально натягивая сращения, но не допуская при этом надрывов капсу лы, поэтому мы не рекомендуем поручать фиксацию неудален ной селезенки кому-то из ассистентов - это должен делать оперирующий хирург (рис 10).

 

 

 

 

Рис 10 Мобилизация селезенки

 

Недостаток этого метода в том, что селезенка огромных размеров, находящаяся глубоко в брюшной полости под куполом диафрагмы и, возможно, даже опускающаяся до уровня пупка, прикрывает собственные ворота настолько, что в случае возникновения сильного кровотечения трудно подступиться к этому месту и его обнажение затруднено.

 

Способ Спасокукоцкого (в случае блуждающей селезенки): в вертикальном направлении вдоль латерального края органа рассекают брюшину и высвобождают селезенку тупым путем при помощи тупфера из ее ложа. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить паренхиму селезенки.

 

Способ Сазон-Ярошевича (на случай гигантской селезенки и обширной коллатеральной сети): обеспечение широкого доступа путем левостронней верхней срединной лапаротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющася непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки. Теперь перед хирургом открываются полностью ворота селезенки на протяжении 8-10 см, что очень важно, ибо если на последующих этапах операции возникнет сильное кровотечение из селезенки, сравнительно нетрудно с ним справиться, зажав сосуды, проходящие в воротах селезенки. После обнажения выпуклой поверхности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользания ее в глубину.

 

Способ Ясенецкого (способ мобилизации селезенки и перевязки ее сосудов на уровне верхнего края по задней поверхности хвоста поджелудочной железы)

При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящуюся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды.

Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечнообо-дочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной примерно 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху, и за поперечно-ободочную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верхний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на средине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонтальном направлении на участке в 2— 3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы разыскивают селезеночную артерию и вену. Чаще всего эти сосуды проходят вне поджелудочной железы, затем по частоте следует их прохождение сзади, над или кпереди от поджелудочной железы, иногда эти сосуды располагаются в самой железе и окружены небольшой частью ее ткани.

При портальной гипертонии забрюшинное пространство может быть окружено обширным и очень хрупким венозным сплетением, так что отыскание и изолирование сосудов селезенки вдоль верхнего края поджелудочной железы наталкивается на большие трудности, а при сильном венозном кровотечении, исходящем из коллатералей, может и вообще стать невозможным.

Препаровку вдоль верхнего края поджелудочной железы в любом случае следует производить с предельной осторожностью, так как при возникновении глубинного кровотечения его очень трудно остановить. Если удается с помощью диссектора выделить селезеночную артерию и вену из их окружения, то под каждый из этих сосудов в отдельности, подводится нитка. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем следует перевязка периспленальных сосудов и удаление органа.

Перевязка магистральных сосудов селезенки по верхнему краю поджелудочной железы не сокращает кровоснабжение этого органа настолько, насколько это ожидалось бы. Левая желудочно-сальниковая артерия от правой желудочно-сальниковой артерии, короткие артерии желудка и верхняя полярная артерия, соответствующие им вены и развившиеся в сращениях обширные кол-латерали несут столько крови, что удаление селезенки все еще связано с опасностью для жизни больного.