Вестибулярные рефлексы

Двигательные реакции глаз на раздражение вестибулярного аппарата (окулоцефалический рефлекс, вестибулоокулярный рефлекс) опосредованы путями, идущими через ствол мозга от вестибулярных ядер продолговатого мозга к ядрам отводящего и глазодвигательного нервов. В норме вращение головы обусловливает перемещение эндолимфы в полукружных каналах в противоположном вращению направлении. При этом в одном лабиринте возникает ток эндолимфы в сторону ампулы горизонтального полукружного канала, а в другом лабиринте - в направлении от ампулы канала, при этом раздражение рецепторов одного канала усиливается, а раздражение противоположного ему - уменьшается, Т.е. возникает дисбаланс импульсации, поступающей к вестибулярным ядрам. При раздражении вестибулярных ядер с одной стороны информация немедленно передаётся на контралатеральное ядро отводящего нерва в мосту мозга, откуда импульсы через медиальный продольный пучок достигают ядра глазодвигательного нерва в среднем мозге на стороне раздражаемого вестибулярного аппарата. Это обеспечивает синхронное сокращение латеральной прямой мышцы противоположного раздражаемому лабиринту глаза и медиальной прямой мышцы одноимённого глаза, что в итоге приводит к медленному содружественному отклонению глаз в сторону, противоположную направлению вращения головы. Этот рефлекс позволяет стабилизировать положение глаз и фиксировать взор на неподвижном объекте, несмотря на вращение головы. У здорового бодрствующего человека он может произвольно подавляться за счёт влияний коры больших полушарий на стволовые структуры. у больного, находящегося в ясном сознании, целость отвечающих за данный рефлекс структур определяют следующим образом. Просят пациента зафиксировать взгляд на центрально расположенном предмете и быстро (два цикла в секунду) поворачивают голову пациента то в одну, то в другую сторону. Если вестибулоокулярный рефлекс сохранён, то движения глазных яблок плавные, они пропорциональны скорости движений головы и направлены в противоположную им сторону. Для оценки указанного рефлекса у больного в коме используют тест кукольных глаз. Он позволяет определить сохранность стволовых функций. Врач руками фиксирует голову пациента и поворачивает её вправо-влево, затем запрокидывает назад и опускает вперёд; веки пациента должны быть подняты (тест абсолютно противопоказан при подозрении на травму шейного отдела позвоночника) .

Пробу считают положительной, если глазные яблоки непроизвольно отклоняются в противоположную повороту сторону (феномен "кукольных глаз" ) . При интоксикационных и дисметаболических расстройствах с двусторонним поражением коры головного мозга проба "кукольных глаз" положительна (глазные яблоки пациента перемещаются в сторону, противоположную направлению поворота головы) . При поражениях ствола головного мозга окулоцефалический рефлекс отсутствует, то есть проба отрицательна (глазные яблоки при повороте перемещаются одновременно с головой так, как будто они застыли на месте) . Отрицательна эта проба и при отравлении некоторыми лекарственными препаратами (например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, иногда - миорелаксантов, диазепама), однако при этом сохраняются нормальные размеры зрачков и их реакция на свет.

Калорические пробы также основаны на рефлекторных механизмах. Стимуляция полукружных каналов холодной водой, которую вливают в наружное ухо, сопровождается медленным содружественным отклонением глазных яблок в сторону раздражаемого лабиринта. Холодовую калорическую пробу проводят следующим образом. Вначале необходимо убедиться, что барабанные перепонки в обоих ушах не повреждены. С помощью маленького шприца и короткой тонкой мягкой пластиковой трубочки осторожно вводят в наружный слуховой проход 0,2-1 мл ледяной воды. У здорового бодрствующего человека при этом появится нистагм, медленный компонент которого (медленное отклонение глазных яблок) направлен в сторону раздражаемого уха, а быстрый компонент - в противоположном направлении (нистагм, традиционно определяемый по быстрому компоненту, направлен в противоположную сторону) . Спустя несколько минут повторяют процедуру на противоположной стороне. Эта проба может служить экспресс-методом выявления периферической вестибулярной гипофункции.

У находящегося в коме больного при сохранности ствола головного мозга данная проба вызывает тоническое согласованное отклонение глазных яблок в сторону охлаждаемого лабиринта, однако быстрые движения глаз в противоположном направлении отсутствуют (то есть собственно нистагма не наблюдается) . При повреждении структур ствола головного мозга у больного в коме описанная проба не вызывает вообще никаких движений глазных яблок (тоническая девиация глазных яблок отсутствует).

Вестибулярная атаксия

Вестибулярную атаксию выявляют с помощью пробы Ромберга и исследования походки пациента (предлагают ему пройти по прямой линии с открытыми, а затем с закрытыми глазами). При односторонней периферической вестибулярной патологии наблюдают неустойчивость при стоянии и ходьбе по прямой с отклонением в сторону поражённого лабиринта. Для вестибулярной атаксии характерно изменение выраженности атаксии при резких изменениях положения головы и поворотах взора. Также про водят указательную пробу: просят обследуемого поднять руку над головой, а затем опустить её, стараясь попасть указательным пальцем в указательный палец врача. Палец врача может перемещаться в различных направлениях.

Сначала пациент выполняет тест с открытыми глазами, затем предлагают ему выполнить пробу, закрыв глаза. Больной с вестибулярной атаксией промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма.