ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА
Кафедра акушерства и гинекологии
С Х Е М А Клинической истории болезни Гинекологической больной ( методическая разработка для студентов Лечебного факультета ) Составитель: Разработка утверждена на Методическом совещании кафедры Протокол от “ __” ___________200 г. Зав. кафедрой д.м.н. Горячев В.В CАМАРА 2011г Образец оформления титульного листа истории болезни.
НОУ ВПО САМАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИИЙ ИНСТИТУТ «РЕАВИЗ» Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой профессор, д.м.н. Горячев В. В.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О., возраст
Клинический диагноз: Основной. Осложнения основного. Сопутствующие заболевания.
Куратор: Студент (ка) 5 курса --- гр. леч.ф-та Ф.И.О. Дата курации: с---- по-----
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Профессия. Место работы. Адрес.
2. ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ(дата и час),способ транспортировки, в чьем сопровождении, кем направлена, с каким диагнозом.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ. Общие, местные (на день поступления).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Когда впервые возникло заболевание, его начало (острое, постепенное), с чем связано, ранние симптомы болезни и их развитие до момента обследования, проводимое лечение (амбулаторное, стационарное) и его результат, частота рецидива заболевания.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. В каком возрасте, начиная с раннего детства, было каждое заболевание, его длительность, тяжесть течения. Были ли системные заболевания ( ревматизм и др.). Подробно опросить о перенесенных заболеваниях, передающихся половым путем, гепатитах и пр.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Если лечилась антибиотиками, кортикостероидными гормонами, то, как переносила, не было ли реакций на их введение (зуд кожи, сыпь, тошнота, рвота и др.). Имеется ли аллергия к другим лекарственным препаратам, химическим веществам, продуктам питания. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ. Переливалась ли кровь, если да, то, по какому поводу и как перенесла гемотрансфузию. Переливалась ли плазма, по какому случаю.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Социально – бытовые условия в раннем детстве (питание, жилищные условия). Трудовой анамнез (с какого возраста работает, условия работы в настоящее время, гигиеническая характеристика рабочего места, имеются ли профессиональные вредности). Бытовые условия в данное время. Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ. Общий: Был ли контакт с больными туберкулезом, общими и кишечными инфекциями и др. По ВИЧ- инфекции: не было ли контакта с ВИЧ – инфицированным больным, есть ли в семье такие больные.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ. а) время появления первых менструаций; б) через какое время установились, если не сразу, то за этот период какой имели тип и характер; в) тип менструаций: по сколько дней длятся, через какое время наступают; г) характер менструаций: количество крови (обильные, умеренные, скудные), болезненные или безболезненные. Если болезненные, то время появления болей (до менструаций, в первые дни) и их продолжительность. Характер болей: схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п. д) изменилась ли менструация после начала половой жизни, после родов или абортов, в чем выразились изменения; е) дата последней нормальной менструации (начало и конец ее). Если она не была нормальной, то чем отличалась от нормальной. СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ (выделения). а) когда появились выделения; б) количество (обильные, умеренные, скудные). в) постоянные или периодические выделения. Если периодические, то связаны ли с менструацией; г) характер выделений – цвет (белый, желтый, зеленый, кровянистый), запах (без запаха, с резким запахом), раздражают ли окружающие ткани, консистенция (жидкие, густые, творожистые; д) с чем больная связывает появление выделений. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ. а) начало половой жизни; б) возраст, при котором вышла замуж. Если брак повторный, то с какого времени; в) живет ли регулярно половой жизнью; г) имеет ли случайные половые связи; ж) были ли боли при половом сношении; з) появлялась ли кровь после полового сношения; и) предохранение от беременности (если да, то какими методами и средствами). ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ. Когда наступила первая беременность после начала половой жизни без предохранения. Перечислить все беременности в хронологическом порядке с указанием исходов. В отношении родов указать нормальные или патологические, были ли акушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок. В отношении абортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошел или произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить: было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметить осложнения при производстве аборта. Течение послеабортного периода. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. а) были ли гинекологические заболевания; б) какие; в) когда возникли; г) что предпринималось для лечения;
ФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И КШЕЧНИКА. Была ли болезненность при мочеиспускании, когда, с чем ее связывает больная. Перенесенные болезни желудочно-кишечного тракта, пищеварительных желез, в том числе печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, состояние зубов, желудка, тонкого и толстого кишечника. Характер дефекации.
Популярное: Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы... Как выбрать специалиста по управлению гостиницей: Понятно, что управление гостиницей невозможно без специальных знаний. Соответственно, важна квалификация... Генезис конфликтологии как науки в древней Греции: Для уяснения предыстории конфликтологии существенное значение имеет обращение к античной... ©2015-2024 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (320)
|
Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку... Система поиска информации Мобильная версия сайта Удобная навигация Нет шокирующей рекламы |