Заявление на страхование

Я, ____

(фамилия, имя, отчество)

прошу застраховать меня в связи с выездом за границу в тур поездку (путешествие и др.) в

в _______с __ ___199_ г

(страна, название курорта и др.)

по "__ " ____199__ г. от страховых событий______________

(указать конкретно страховые события)

на страховую сумму __

____________________

(указать страховую сумму или страховое покрытие)

Страховой взнос из расчета, согласованного в договоре, будет внесен в кассу страховщика (перечислен на расчетный счет страховщика) до __ _____ " 199_ г.

С Условиями страхования по данному виду страхования ознакомлен.

Подпись страхователя Дата

Отметка страховщика о согласии принять на страхование страхователя.

Согласен принять на страхование страхователя согласно заявлению. Страховой взнос внести в кассу страховщика (перечислить на расчетный счет) до___ _______ 199__ г.

 

Подпись работника страховщика Дата

 

 

Приложение

к Условиям страхования

Завещание

по заявлению на страхование от" __" ____199__ г.

Я, _____________

(фамилия, имя, отчество)

выезжая за границу в тур поездку (путешествие, командировку и т. п.), согласно заявлению на страхование от __ ______199__ г.№ при наступлении страхового случая (смерти или гибели) завещаю страховую сумму ____________________правопреемнику _________________

(указать прописью)

______________

(фамилия, имя, отчество правопреемника)

или "выгод о приобретателю"

(фамилия, имя, отчество выгод о приобретателя) ____

 

Дата

 

Страхователь (подпись)

 

Подпись страхователя должна быть удостоверена нотариусом.

 

Приложение

к Условиям страхования

 

В____________________________

(наименование АСО, АСК)

Заявление на страхование

Я, _____________

(фамилия, имя, отчество)

прошу застраховать ______________________________

(фамилия, имя, отчество)

выезжающего вместе со мной (или отдельно) в тур поездку (путешествие и т. п.) с___ _____ " 199_ г. по " 199 г. в ___

(страна, курорт и т. п.)

от страхового(ых) события(ий) на страховую сумму

(страховое покрытие) ___________________________

(указать страховую сумму или страховое покрытие)

Страховой взнос из расчета, согласованного в договоре,

будет внесен мной в кассу страховщика (перечислен на расчетный счет страховщика) до __ ____ 199__ г.

С Условиями страхования по данному виду страхования ознакомлены.

 

Подписи страхователя и застрахованного Дата

Отметка страховщика о согласии принять на страхование застрахованного.

 

Согласен принять на страхование застрахованного согласно заявлению. Страховой взнос внести в кассу страховщика (перечислить на расчетный счет) до "___ " ________199__ г.

 

Подпись работника страховщика Дата

 

Приложение

к Условиям страхования

В________________________

(наименование АСО, АСК)

Заявление

 

Прошу выплатить страховое обеспечение (страховую сумму)

в связи с ______________________________

(травма, несчастный случай, болезнь, гибель (смерть))

туриста ________________________________

(фамилия, имя, отчество пострадавшего)

пострадавшего во время туристской поездки в_______________________________

(название страны, тура, путешествия)

застрахованного ________________________________

(число, месяц, год)

Страховой случай произошел при следующих обстоятельствах: _________________________

(описание страхового случая)

В связи со страховым случаем обращался в __________

(наименование и адрес медицинского или иного учреждения)

Страховую сумму (ее часть) прошу перечислить в сбербанк (филиал, агентство) №___ в г.

Отделение___________ л/счет №_______ на имя ___________

(фамилия, имя, отчество)

 

В случае смерти (гибели) туриста указывается ФИОправопреемника или выгод о приобретателя.

 

Приложения:

1. Акт о страховом случае.

2. Заключение (справка) медицинского учреждения.

3. Акты или протоколы других официальных административных организаций.

 

Подпись заявителя Дата

 

Приложение

к Условиям страхования

В____________________ ______

(наименование АСО, АСК)

АКТ

о последствиях страхового случая

1______________________________.

(руководитель тур группы, ФИО, адрес, № телефона)

2. _____________________________

(ФИО и адрес члена группы, № телефона)

3______________________________

(ФИО и адрес члена группы, № телефона)

4______________________________.

(ФИО и адрес члена группы, № телефона)

составили настоящий акт о том, что с туристом _______________________

(ФИО туриста)

в _______часов___ мин. ___ _____199__ г. в ______

(место пребывания)

произошел страховой случай (описание обстоятельств случая):________________________

______________

(если на транспорте — указать № автотранспорта, поезда и т. п. и подробное описание травмы, болезни и в каком состоянии находился пострадавший)

 

Пострадавший был направлен для оказания медицинской помощи в _________________________

(наименование медицинского учреждения)

в___________________

(городе, районе, муниципалитете и т. п.)

 

 

Подписи:

1.______

(руководитель группы)

2._______

(член группы)

3._______

(член группы)

4. _______

(член группы)

Дата составления акта___ _________199__ г.

Город, страна _________________________

 

Примечание. Акт составляется в двух экземплярах: один остается у пострадавшего, второй - высылается (передается) в страховую организацию. .

 

Наименование страхового общества. Его фирменный знак

___ ___________199__ г. №_____________

 

УСЛОВИЯ

Страхования имущества туристов

Общие положения

1. 1. По настоящим Условиям страховое акционерное общество

(страховая компания) ___________________(далее страховщик)

(название САО)

заключает договоры добровольного страхования имущества граждан России (далее страхователей),отправляющихся в туристские поездки (путешествия) в другие страны.

2. По желанию страхователя можно застраховать все имущество, находящееся при нем, или часть его, весь перевозимый багаж или отдельные предметы: кино-фотокамеры, магнитофоны, дорогие вещи и т. п.). При частичном страховании имуществастрахование называется выборочным.

3. Непринимаются на страхование документы, денежные знаки, драгоценные металлы и камни, изделия из них, экзотические растения и т. п.

4. Другие риски (например, подарки) принимаются на страхование за отдельную плату.

5. К страховым событиям относятся: повреждение или уничтожение имущества в результате следующих обстоятельств: стихийных бедствий, пожаров, взрывов, затоплений из соседнего помещения или канализационной системы, кража, поломка в аэропорту, автобусе или в других средствах передвижения.

6. Имущество принимается на страхование по фактической стоимости, подтвержденной документально, либо по заявленной стоимости. Если страхователь пожелает увеличить страховую сумму, то в этом случае вносятся изменения в действующий страховой полис.

7. Страховая ставка взноса (платежа) устанавливается в процентах от страховой суммы (страхового покрытия) в зависимости от степени риска. Расчет страхового взноса производится в соответствии с методикой.