ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ГРУППУ ОРЗ

Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую симптоматику наряду с другими проявлениями. При дифференциальной диагностике необходимо установить, что это не ОРЗ, а другая нозологическая форма.

176

Дифтерия носаявляется своеобразным специфическим воспалением сли­зистой оболочки носа. Характеризуется относительно постепенным началом, отсутствием лихорадки и признаков общей интоксикации (в первые дни бо­лезни), а также сукровичными выделениями обычно из одной ноздри с маце­рацией кожи вокруг носового хода и на верхней губе. При осмотре сли­зистой оболочки носа можно заметить застойную гиперемию, утолщение сли­зистой оболочки и наличие на ней фибринозных пленок, после удаления которых появляется кровоточащая поверхность. Процесс может распростра­няться на слизистую оболочку глотки (распространенная дифтерия), тогда появляются и признаки общей интоксикации, может развиться миокардит и другие проявления дифтерии.

Диагноз дифтерийного поражения слизистой оболочки носа должен быть обязательно подтвержден выделением токсигенной дифтерийной палочки.

Коклюш и паракоклюш.Эти болезни клинически почти не различаются и дифференцируются лишь бактериологически. Начальный период болезни на­зывается катаральным, так как проявляется в виде воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (катара верхних дыхательных путей). Общее состояние больного в это время остается удовлетворительным, температу­ра тела обычно субфебрильная (может быть и нормальной), отмечается лишь общее недомогание. Больного беспокоят насморк и кашель, вначале небольшой, затем он все усиливается, и лишь в конце 2-й недели болезни появляются типичные приступы судорожного кашля, которые делают диагноз коклюша нетрудным.

В начальном периоде болезни на первый план выступают ринит и ларинго-трахеит, позднее присоединяются признаки бронхита. В этот период очень часто ставят ошибочный диагноз ОРЗ.

Клиническими особенностями коклюша являются: отсутствие выраженной лихорадки и относительно хорошее самочувствие больного, упорный и все нарастающий кашель (даже и после нормализации температуры тела), дли­тельность течения болезни (свыше недели, когда другие ОРЗ обычно уже заканчиваются). Имеют значение для диагностики эпидемиологические дан­ные: отсутствие прививок против коклюша, заболеваемость коклюшем в кол­лективе и в семье. Специфическое подтверждение диагноза коклюша (пара-коклюша) возможно путем выделения возбудителя или серологически (реак­ция агглютинации, РСК, РНГА). Диагностическими являются титры антител 1:80 и выше или нарастание титров антител при исследовании парных сывороток.

Корь.До появления характерной экзантемы врачи часто трактуют бо­лезнь как ОРЗ. Действительно, в это время отмечаются умеренное повы­шение температуры, относительно удовлетворительное общее состояние и выраженный синдром катара верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит). Однако и в начальный период корь можно отличить от острых респираторных заболеваний. Помимо воспаления верхних дыхательных путей, при кори отмечается резко выраженный двухсторонний конъюнктивит с яркой гиперемией, отеком конъюнктивы и отделяемым. Кроме того, в этот период на слизистой оболочке полости рта появляются пятна Вельского — Фила­това — Коплика (они даже более выражены, чем в период разгара болезни). Эти пятна являются патогномоничными и бывают только при кори, и если врач уверен, что это пятна Вельского — Филатова — Коплика, то он может быть уверенным и в диагнозе кори. Отсутствие пятен не является достаточ­ным основанием для исключения кори. На 4-й день болезни появляется ти­пичная коревая экзантема и диагноз кори становится очевидным. Ошибочные диагнозы ОРЗ в начальном периоде кори обычно бывают следствием невни­мательности, а не незнания.

177

Краснуха.По клинической симптоматике краснуха может очень напоми­нать ОРЗ. Во время вспышки краснухи в организованном коллективе мы неоднократно наблюдали, что больные атипичной краснухой (без экзантемы) поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. Действительно, у подобных боль­ных отмечались признаки легко протекающего острого ринофарингита, не­большая гиперемия конъюнктив, субфебрильная температура тела и умерен­ное увеличение шейных лимфатических узлов (сходная лимфаденопатия бы­вает при парагриппе и аденовирусных заболеваниях). Следовательно, кли­ническая симптоматика соответствовала легкой форме ОРЗ. Лишь по эпиде­миологическим показаниям (вспышка краснухи в коллективе) проводилось серологическое исследование на краснуху. И нередко среди этих, казалось бы явных, больных с ОРЗ выявлялись лица с атипичной краснухой (нараста­ние титров противокраснушных антител в 4 раза и более). Эти данные показывают, что когда речь идет о так называемых недифференцированных ОРЗ, то нужно помнить и о возможности атипичной краснухи, на которую приходится до 25...30 % всех заболеваний краснухой. Такая насторожен­ность особенно важна, когда краснуху нужно исключать у беременной жен­щины.

В типичных случаях краснухи, помимо умеренного конъюнктивита и син­дрома катара дыхательных путей, выявляется характерная неяркая мелко­пятнистая сыпь на коже. В отличие от кори экзантема образуется рано, общее состояние больного нарушается мало, температура тела повышается незначительно. Из других проявлений краснухи, важных для диагностики, нужно отметить увеличение заднешеиных и затылочных лимфатических узлов. Если имеется генерализованная лимфаденопатия, то эти узлы изменены более значительно, чем остальные.

В сомнительных случаях (это в основном касается возможности крас­нухи у беременных женщин) проводятся специфические исследования на наличие противокраснушных антител. Наличие антител в первой сыворотке (если она взята рано) говорит, как правило, о ранее перенесенном забо­левании краснухой и исключает свежую инфекцию. Диагностическим явля­ется нарастание титра антител в 4 раза и более в периоде реконвалесцен-ции.

Герпангинахарактеризуется своеобразным воспалением слизистой обо­лочки полости рта. Одновременно отмечаются явления фарингита. Лихорадка и симптомы общей интоксикации выражены более сильно по сравнению с отно­сительно умеренными изменениями дыхательных путей. Температура тела может доходить до 40 °С, в это время отмечаются и другие проявле­ния общей интоксикации (озноб, головная боль, миалгия, недомогание, общая слабость). Местные субъективные ощущения выражены слабо. Иногда больные жалуются на умеренные боли в горле, может быть небольшой сухой кашель, реже насморк.

Наиболее характерные и важные для диагностики данные выявляются при осмотре полости рта. Отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, глотки и на этом фоне можно заметить энантему, которая проходит разные стадии развития. В самом начале болезни на фоне гиперемированной слизистой оболочки, чаще в области передних дужек, появляются небольшие красные пятна диаметром 2...3 мм, которые вскоре приподнимаются над поверхностью слизистой оболочки и затем превращаются в пузырьки диамет­ром до 4...5 мм. Пузырьки существуют относительно недолго (от нескольких часов до 1 сут); тонкая оболочка пузырьков разрушается, и на их месте образуются эрозированные поверхности диаметром до 5...7 мм, по краям афт можно заметить обрывки оболочки. Дно афт красное, чистое. В дальнейшем наступает эпителизация. Элементов энантемы относительно немного (не более

178

20). Характер энантемы и является основным при проведении дифференци­альной диагностики герпангины. К концу недели энантема бесследно про­ходит, исчезают и другие проявления болезни. Кратковременность течения позволяет отличить герпангину от вяло текущих афтозных стоматитов. Ди­агностика герпангины основывается только на клинических данных. Лабора­торные исследования длительные, трудоемкие и обычно в практике не исполь­зуются.

Лихорадка Ку.Этот риккетсиоз нередко сопровождается поражением органов дыхания (раньше даже применялся термин «пневмориккетсиоз» для его обозначения). При лихорадке Ку поражаются в основном бронхи, но отмечаются и нерезко выраженные признаки воспаления верхних дыха­тельных путей в виде фарингита и ларингита [Лобан К. М., 1987]. У больных, как правило, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер, что усиливает сходство с гриппом. Лихорадка Ку встречается относи­тельно редко, и в первые 2...4 дня врачи обычно рассматривают ее как ОРЗ (наиболее частое из заболеваний, которое сопровождается лихорадкой и поражением органов дыхания). Лишь после 5-го дня болезни начинают сом­неваться в этом диагнозе. Диагностика лихорадки Ку действительно пред­ставляет трудности, однако дифференцировать ее от ОРЗ на основании кли­нических данных вполне возможно. Некоторое дифференциально-диагности­ческое значение имеют эпидемиологические предпосылки, в частности, для лихорадки Ку характерна летне-осенняя сезонность, тогда как ОРЗ в теплое время года встречаются редко.

Лихорадка Ку начинается остро, даже внезапно, с повышения темпера­туры тела (39...40 °С) и выраженных симптомов общей интоксикации (сильная головная боль, разбитость, боли в мышцах, профузный пот), тогда как изменения респираторного тракта выражены относительно слабо. Важным отличием является длительность болезни. Лихорадка Ку иногда затягивается до 2...3 нед и более. Уже с 3...4-го дня выявляется увеличение печени и селезенки, что совсем не характерно для гриппа и других ОРЗ. К этому периоду болезни ОРЗ можно уже исключить. Для специфического под­тверждения диагноза чаще используется РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Оспа ветряная.При этой болезни могут наблюдаться воспалительные изменения слизистой оболочки дыхательных путей (фарингит, ларингит, иног­да даже специфическая вирусная пневмония). Однако дифференциальный диагноз от других респираторных заболеваний не представляет трудностей. Раннее появление типичной полиморфной везикулезной сыпи, наличие спе­цифической энантемы позволяют уже в первые дни болезни установить, что воспаление слизистых оболочек дыхательных путей является лишь одним из признаков ветряной оспы.

Оспа натуральная в настоящее время не встречается и нет необходи­мости проводить с ней дифференциальную диагностику.

Паратиф А.В отличие от брюшного тифа и паратифа В в начальном периоде этой болезни иногда развивается синдром катара дыхательных путей (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит). В этот период, когда еще нет развернутой клинической симптоматики паратифа А, дифференцировать его от респираторных заболеваний иногда бывает сложно. Отличие этих болезней заключается в том, что паратиф А начинается более постепенно и с каждым днем нарастает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома об­щей интоксикации не соответствуют относительно легким воспалительным из­менениям дыхательных путей.

Лихорадка постоянного типа, длительное течение болезни позволяют уверенно диагностировать паратиф.

179

Синдром острого воспаления дыхательных путей | 1