Описание местного статуса

Голос не изменён. Грудная клетка симметрична. Грудные железы не изменены. В лёгких аускультативно – чистое дыхание, незначительно ослаблено. Региональные лимфоузлы (надключичные) не изменены. Другие лимфоузлы грудной клетки не изменены.

Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения специалистов.

Общий анализ крови. 18.04.00

Показатель		Норма	Размерность
эритроциты	4.49	3.5-4.5	1012/л
гемоглобин		120-160	г/л
ЦП	0.98	0.9-1.1
тромбоциты		200-300
лейкоциты	9.8	4-9	109/л
эозинофилы		3-4	%
палочкоядерные			%
сегментоядерные		50-72	%
лимфоциты		18-36	%
моноциты		2-10	%
СОЭ			мм/час

Общий анализ крови. 25.04.00

Показатель		Норма	Размерность
эритроциты	3.49	3.5-4.5	1012/л
гемоглобин		120-160	г/л
ЦП	0.97	0.9-1.1
тромбоциты		200-300
лейкоциты	11.3	4-9	109/л
эозинофилы		3-4	%
палочкоядерные			%
сегментоядерные		50-72	%
лимфоциты		18-36	%
моноциты		2-10	%
СОЭ			мм/час

 

Анализ кала.

Яйца глист не обнаружены.

 

Биохимический анализ крови.18.04.00

Показатель		Норма	Размерность
Билирубин общий	10.0	8.55-20.25	мкмоль/л
Калий	4.6	3.0-5.5	ммоль/л
Натрий		135.0-145.0	ммоль/л
Хлор		96-108	ммоль/л
Кальций	1.05	2.0-2.8	ммоль/л
Мочевина	3.8	2.5-8.0	ммоль/л
Общий белок	70.6	67.0-82.0	г/л

Биохимический анализ крови.25.04.00

Показатель		Норма	Размерность
Билирубин общий	15.6	8.55-20.25	мкмоль/л
Калий	4.6	3.0-5.5	ммоль/л
Натрий		135.0-145.0	ммоль/л
Хлор		96-108	ммоль/л
Кальций	1.05	2.0-2.8	ммоль/л
Мочевина	5.8	2.5-8.0	ммоль/л
Общий белок	60.6	67.0-82.0	г/л

Анализ мочи. 25.04.00

Дата
Ph	кислая
Сахар	нет
Белок	0.015г/л
Эритроциты	-
Плоский эпителий	2-3/1
Слизь	+++
Лейкоциты	1-2/1

 

Анализ мочи по Зимницкому.

Время	Плотность	Объём
900	н/м
1200	н/м
1500
1800
2100
2400
300
600
дневн.
ночн.

Анализ крови на RW.

Отрицательный.

 

Спирометрия.

ЧД=12; ДО=1000 мл;

ЖЕЛ=3,5 л; 4,3 л

ОФВ=2,2 л; 3,0 л

МВЛ=43 ; 40

Заключение: умеренно снижена вентиляция лёгких, умеренно затруднена бронхиальная проходимость.

 

ЭКГ.

Низкий вольтаж. Ритм синусовый.

 

16.03.00 На представленной ФГ от 3.03.00 в S2 правого лёгкого шаровидная тень диаметром 3,5 см с бугристым контуром и дорожкой к корню. Слева без изменений. Контрастированный пищевод не изменён. Бронхи проходимы. Лимфоузлы не увеличины. На ФГ за 1999 год тень меньших размеров.

Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.

 

ФБС 11.04.00

В просвете бронхов хлопья гнойной мокроты. Просвет правых ВДБ до субсегментарного уровня без деформаций и опухолевого роста.

Заключение: хронический эндобронхит.

 

R-графия грудной клетки 12.04.00

В S2 верхней доли правого лёгкого субплеврально образование неправильной формы с нечёткими волокнистыми контурами 3,5*3,5 см с дорожкой к корню. В средостении лимфоузлы не отмечаются. Бронхи проходимы.

Заключение: периферический рак верхней доли S2 правого лёгкого.

 

УЗИ органов брюшной полости

Заключение: деформация желчного пузыря

 

ЛОР осмотр

Заключение: Искривление носовой перегородки.

Обоснование клинического диагноза.

На основании жалоб больного: На сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, усиливающийся при кашле и глубоком вдохе, локализуется загрудинно, моментами кровохарканье, одышка при физической нагрузке.

На основании анамнеза заболевания: На ФГ за 14.06.99 отмечается мелкая тень 1,0-1,5 см в диаметре. Обратился к терапевту в 16 поликлинику в декабре 1999 года с жалобами на изменение характера кашля. Получал антибиотики. Кашель не изменился, но в течение 3-х месяцев в поликлинику не обращался. 02.03.00 появилось кровохарканье. Обратился в 16 поликлинику. После ФГ и R-ииследования заподозрен туберкулёз. Направлен в НИИДПиФ, где обследован 14.03.00. Заподозрена онкопатология.

На основании данных лабораторных и специальных методов исследования: 16.03.00 На представленной ФГ от 3.03.00 в S2 правого лёгкого шаровидная тень диаметром 3,5 см с бугристым контуром и дорожкой к корню. Слева без изменений. Контрастированный пищевод не изменён. Бронхи проходимы. Лимфоузлы не увеличины. На ФГ за 1999 год тень меньших размеров. ФБС 11.04.00 В просвете бронхов хлопья гнойной мокроты. Просвет правых ВДБ до субсегментарного уровня без деформаций и опухолевого роста.

R-графия грудной клетки 12.04.00 В S2 верхней доли правого лёгкого субплеврально образование неправильной формы с нечёткими волокнистыми контурами 3,5*3,5 см с дорожкой к корню. В средостении лимфоузлы не отмечаются. Бронхи проходимы.

Ставится клинический диагноз: периферический рак S2 правого лёгкого T2N0M0 стадия IБ. Хронический бронхит.

 

 

План лечения.

Основным методом лечения является радикальное хирургическое лечение – верхнюю лоботомию справа, через доступ в III межреберном промежутке.Во время операции необходимо избегать разрыва опухоли, попадания клеток опухоли в рану. Необходмо стремиться к возможно ранней перевязке сосудов для предупреждения попадания в кровоток раковых клеток.

При раке легкого лучевая терапия и химиотерапия неэффективны. Предоперационная подготовка включает в себя коррекцию свёртывающей системы (этамзилат 0.75г за 5-10 мин внутримышечно за 5-10 мин до операции),

Лечение.

Верхняя лобэктомия справа. Эндотрахеальный наркоз. Пунктат опухоли правого лёгкого – клетки плоскоклеточного рака. Боковая торакотомия в III межреберье – субплеврально в S1,2 образования 2,5*3 см. Частичная лимфаденэктомия.

Режим: полупостельный.

Медикаментозная терапия:

1. Премедикация:

Sol. Promedoli 2%-2ml

Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 0.2ml

Sol. Dimedroli 1%-1ml

Sol. Droperidoli 1ml, ввести внутримышечно за 30 мин до операции.

2. Послеоперационный период.

А) Обезболивание.

Sol. Promedoli 2%-1ml, внутримышечно в 23.00 17.02.98

Sol. Analgini 50%-2ml

Sol. Papaverini hydrochloridi 2%-2ml

Sol. Dimedroli 1%-1ml, внутримышечно 3 раза в день с 17.02.98

Б) Профилактика тромбообразования.

Tab. Aspirini 0.25 внутрь 2 раза в день с 17.02.98

В) Профилактика гнойно-септических осложнений.

Sol. Gentamicini sulfatis 4%-2ml внутримышечно один раз в день после внутрикожной пробы.