Медицинские учреждения

Это аккредитованные и имеющие лицензии на осуществление медицинской деятельности ЛПУ, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь.

Договоры в системе ОМС

Все отношения субъектов ОМС оформляются следующими договорами:

1.Между территориальным фондом ОМС или его филиалом и страховщиком о финансировании ОМС,

2.Между страховщиком (страховой медицинской организацией) и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В соответствии с этим договором медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Договор должен содержать: наименования сторон, численность застрахованных; виды медицинских услуг; стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использование страховых средств; ответственность сторон.

3.Между страхователем (плательщиком взносов) и страховщиком (страховой медицинской организацией) – договор ОМС(об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС). Минимальный срок действия договора не может быть меньше года.

Существенными условиями договора ОМС являются:

наименования сторон,

срок действия,

численность застрахованных,

размер и порядок внесения страховых взносов,

перечень медицинских услуг в соответствии с договором ОМС,

права и обязанности сторон.

Договор считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис, который действителен на территории всей РФ.

Основные источники информации

Нормативно-правовые акты:

1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г.

2. Гражданский кодекс РФ, часть 2 от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ (глава 48 "Страхование")

3. Закон РФ "Об организации страхового дела в РФ " от 27 ноября 1992г.

4. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"

5. Закон РФ от 28 июня 1991г."О медицинском страховании граждан в РФ"

6. Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год" (с изм. и доп. от 30 декабря 2005 г.)

Дополнительная литература:

1. Акопов В.И. Медицинское право. Москва - Ростов-на-Дону, 2004г. С.26-33.

Внеаудиторная самостоятельная работа

1. Изучение и анализ нормативно-правовых актов.

2. Решение ситуационных задач с использованием нормативно-правовых актов.

3. Чтение и конспектирование дополнительной литературы, необходимой для подготовки к практическому занятию.

4. Составление в письменной форме юридических и иных документов по теме практического занятия.

Текущий контроль

Примеры ситуационных задач

Ситуационная задача № 1

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче

a. Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

b. С какого момента начинает действовать договор ОМС?

c. Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

d. Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Ситуационная задача № 2

Условие задачи

Гражданка А. получила полис обязательного медицинского страхования в г. Москве. Во время проживания у родственников в Московской области заболела ОРЗ и решила обратиться к терапевту в местную поликлинику. В поликлинике терапевт отказал ей в приеме на том основании, что полис получен в г.Москве, а не в Московской области, и порекомендовал обратиться за медицинской помощью по месту постоянного жительства.

Вопросы к задаче

1. Правомерны ли действия терапевта? Если нет, то какие положения, и какого закона он нарушил?

2. К кому в поликлинике необходимо обратиться гражданке А. с жалобой на действия терапевта?

3. Кто должен представлять интересы гражданки А. в описанном случае?

Тестовые задания

В соответствии с Законом о медицинском страховании граждане РФ имеют право предъявить иск

А) страхователю;

Б) страховой медицинской организации;

В) территориальному фонду обязательного медицинского страхования;

Г) лечебному учреждению.