Диагностика поздних сроков беременности (акушерская терминология, приемы Леопольда)

АКУШЕРСТВО

Цель: диагностическая (постановка диагноза).

Задачи: - уточнить расположение плода в матке,

- соотношение его предлежащей части с тазом беременной

- оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту.

Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности.

Оборудование: медицинская кушетка, акушерский стетоскоп (или ультразвуковой аппарат, работающий по принципу эффекта Доплера), сантиметровая лента.

Методика:

1. Беременная лежит на кушетке в положении на спине.

2. Подготовка рук врача – мытье рук с мылом, стерильные перчатки.

3. Подготовка беременной - специальная не проводиться (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

4. Положение врача – сидя справа от беременной лицом к лицу.

5. Производится измерение сантиметровой лентой окружности живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности = 90-100 см).

6. Сантиметровой лентой измеряют высоту стояния дна матки (ВДМ) – между верхним краем лонного сочленения и дном (в конце беременности в среднем = 36 см).

Измерение живота позволяет определить срок беременности, предполагаемую массу плода, заподозрить многоводие и маловодие

7. Последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда–Левицкого).

ПЕРВЫЙ прием – определение высоты стояния дна матки и ее формы. Ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно.

ВТОРОЙ прием– позволяет определить: положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; бывает: продольное, поперечное, косое;

позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки).

ТРЕТИЙ прием – позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Акушер одной (правой) рукой в надлобковой области охватывает предлежащую часть плода.

предлежание – крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое).

ЧЕТВЕРТЫЙ прием – определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз.

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра, так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина, так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется.

8. Проводят аускультацию беременной матки.

Акушерский стетоскоп (или ультразвуковой аппарат, работающий по принципу эффекта Допплера) плотно прижимают к передней брюшной стенке и постепенно передвигают его по всему животу, находя точку наиболее ясного сердцебиения плода.

- при головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка;

- при тазовых предлежаниях – выше пупка.

По сердцебиению плода можно предположительно определить позицию, положение, вид позиции плода.

Сердцебиение плода имеет три основных аускультативных характеристики: частоту (от 120 до 160 ударов в 1 мин), ритм (равномерный), ясность (звучность одинаковая).

2. Измерение наружных размеров таза. Подсчет предполагаемой массы плода.

Цель: диагностическая, определение наружных размеров таза.

Задачи: определить наружные размеры таза, чтобы судить о величине и форме малого.

Показание: обязательное акушерское исследование с целью решения вопроса о тактике дальнейшего ведения предстоящих родов.

Оборудование: акушерский тазомер, сантиметровая лента.

Методика:

1. Обследуемая находится в положении на спине на кушетке.

2. Акушер находится сбоку от нее и лицом к ней.

3. Производят измерение

-Distantia srinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior); в норме = 25-26см.

-Distantia crisnarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (crista ossis ilei); в норме = 28-29см.

-Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major); в норме = 31-32см.

-Conjugata externa (размер Бодилока) – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения; в норме = 20-21 см.

Для измерения наружной коньюгаты обследуемая поворачивается набок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Сзади пуговки тазомера надо ставить между остистыми отростками v поясничного позвонка и 1 кресцового позвонка, т. е. в надкресцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди – на середину верхнего края лонного сочленения.

4. Прямой размер выхода таза – расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика.

Беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середину нижнего края лонного сочленения, другую на вершине копчика. Этот размер = 11 см (на 1,5 см больше истинного за счет толщины мягких тканей). Поэтому прямой размер выхода будет равен: 11- 1,5= 9,5 см.

5. Поперечный размер выхода таза – расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров.

Беременная в положении на спине, ноги максимально прижимает к животу. Измерение производят тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают к седалищным буграм (9 – 9,5 см) + 1,5-2 см (толщина мягких тканей, покрывающих седалищные бугры. В норме размер = 11см.

6. Лонный угол – это угол между нисходящими ветвями лонной кости.

Измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме = 90-100 градусов.

7. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной.

С этой целью проводят измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава – индекс Соловьева (14-16 см).

8. При обследовании таза обращают внимание на крестцовый ромб

(Михаэлиса)- площадку на задней поверхности крестца. Исследуемая находится в положении стоя. Границы: верхний угол – углубление между остистым отростком v поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы – задние ости подвздошных костей; нижний – верхушка крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц.