Скелет нижней конечности

 

1. Кости пояса нижней конечности (тазовый пояс): тазовая кость и ее части (подвздошная, седалищная и лобковая кости).

2. Таз в целом.

3. Кости свободной части нижней конечности: кости бедра (бедренная кость и надколенник), кости голени (большеберцовая и малоберцовая кости). Кости стопы: кости предплюсны (таранная, пяточная, ладьевидная и клиновидная кости), кости плюсны и фаланги пальцев стопы.

4. Развитие и возрастные особенности костей нижней конечностей.

5. Анатомические предпосылки «классических» («типичных») переломов костей нижней конечности.

 

Скелет нижней конечности

В состав скелета нижних конечностей (рисунок 31) на каждой стороне входят кости тазового пояса (тазовые кости) и кости свободной нижней конечности (бедренная кость, кости голени и стопы).

	1-крестец 2-тазовая кость 3-бедренная кость 4-надколенник 5-малоберцовая кость 6-большеберцовая кость 7-кости стопы
Рисунок 31.Скелет нижней конечности

 

 

Кости тазового пояса

Тазовая кость, os coxae состоит из трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой (рисунок 32).

	1-подвздошная кость 2-седалищная кость 3,4- лобковая кость
Рисунок 32. Кости таза

 

Подвздошная кость, os ilium занимает в тазовой кости верхнее положение, седалищная и лобковая кости расположены внизу. При этом лобковая кость находится кпереди от седалищной.

Подвздошная, седалищная, os ischii и лобковая, os pubis кости имеют тела, которые срастаются друг с другом в возрасте 14 - 16 лет в области вертлужной впадины (рисунок 33).

1-крыло подвздошной кости 2-наружная губа 3-передняя ягодичная линия 4-передняя верхняя ость подвздошной кости 5-передняя нижняя ость подвздошной кости 6-надвертлужная борозда 7-вертлужная впадина 8-верхняя ветвь лобковой кости 9-запирательное отверстие 10-бугор седалищной кости 11-малая седалищная вырезка 12-ость седалищной кости 13-большая седалищная вырезка 14-задняя нижняя подвздошная ость 15-задняя верхняя подвздошная ость 16-задняя ягодичная мышца

Рисунок 33. Строение тазовой кости

От тела подвздошной кости отходит кверху широкое плоское крыло подвздошной кости; от тела седалищной кости выстоит книзу ветвь седалищной кости и от тела лобковой кости отходят кпереди и книзу верхняя и нижняя ветви лобковой кости.

На наружной поверхности тазовой кости расположено шаровидной формы углубление - вертлужная впадина, в которой различают яму вертлужной впадины, находящуюся в центре, вырезку вертлужной впадины, прерывающую боковую стенку вертлужной впадины в нижней ее части, и полулунную поверхность.

Кверху от вертлужной впадины выстоит крыло подвздошной кости, верхний край которого утолщен и получил название подвздошного гребня. Гребень спереди и сзади оканчивается верхними и нижними выступами - остями. По заднему краю крыла подвздошной кости, ниже задней нижней подвздошной ости, расположена большая седалищная вырезка, ограниченная снизу седалищной остью.

Крыло подвздошной кости по направлению к вертлужной впадине резко сужается. Внутренняя поверхность крыла вогнута; здесь расположена подвздошная яма. На наружной поверхности имеются шероховатые ягодичные линии - места прикрепления одноименных мышц. На задней поверхности крыла вверху расположена подвздошная бугристость, а под ней ушковидная поверхность.

В нижней части тазовой кости находится запирательное отверстие, ограниченное костным кольцом. Передняя часть этого костного кольца образована лобковой костью, а задняя - седалищной костью. По нижней поверхности верхней ветви лобковой кости проходит запирательная борозда, а на ее верхней поверхности имеется подвздошно-лобковое возвышение. В области седалищной кости расположены седалищная ость и седалищный бугор, между которыми находится малая седалищная вырезка.

По верхнему краю лобковой кости проходит гребень лобковой кости, продолжающийся кверху и кзади в дугообразную линию, доходящую до ушковидной поверхности подвздошной кости. Кпереди гребень лобковой кости оканчивается лобковым бугорком. На медиальной поверхности лобковой кости находится шероховатая поверхность лобкового симфиза.

 

 

Таз в целом

Образован двумя тазовыми костями, крестцом и копчиком, соединенными в прочное костное кольцо. Таз (рисунок 34) принято делить на два расположенных друг над другом отдела: большой и малый таз. Большой таз ограничен развернутыми в сторону крыльями подвздошных костей. Границей между большим и малым тазом является пограничная линия, начинающаяся от мыса позвоночника, идущая затем по дугообразным линиям подвздошных костей, гребням лобковых костей и верхнему краю лонного сращения. Отверстие, по периферии которого расположена пограничная линия, является верхним отверстием малого таза

 

Кости и их соединения, расположенные ниже пограничной линии, составляют малый таз.

	1-большой таз 2-поперечная линия 3-пограничная линия 4-малый таз 5-вертлужная впадина 6-запирательное отверстие 7-подлобковый угол
Рисунок 34. Мужской таз (вид спереди)

 

Полость малого таза ограничена четырьмя стенками. Переднюю стенку составляют лобковый симфиз, лобковая дуга, и запирательная мембрана; задняя стенка образована крестцом и копчиком; боковые стенки соответствуют тем частям тазовых костей, которые расположены в области вертлужных впадин.

Полость малого таза книзу открывается нижним отверстием малого таза, граница которого проходит от верхушки копчика по его боковым краям и крестцово-бугорным связкам, а далее от бугров седалищных костей по ветвям седалищных костей, нижним ветвям лобковых костей дугообразной лобковой связке.

Знание размеров нормального таза взрослой женщины имеет в акушерстве большое практическое значение. Обычно определяют размеры большого и малого таза (рисунок 35).

Средние размеры большого таза женщины:

1) остистая дистанция, т. е. расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, равна 25 - 27см;

2) гребневая дистанция, т.е. расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками гребней подвздошных остей 28 - 29см,

3) вертельная дистанция, т. е. расстояние между большими вертелами бедренных костей, равна 30 - 32см. Костные ориентиры этих дистанций хорошо прощупываются.

Средние размеры малого таза женщины: размеры верхнего отверстия малого таза: анатомическая конъюгата, или прямой диаметр, - расстояние между мысом позвоночника и верхним краем лонного с ращения - 11см.

Размеры нижнего отверстия малого таза:

1. Прямой диаметр - расстояние между нижним краем лонного сращения и верхушкой копчика – 10 см. Этот размер во время родов увеличивается размер на 1 - 1,5см за счет отодвигания копчика кзади.

2. Поперечный диаметр - расстояние между буграми седалищных костей - 11см.

3. Косой диаметр - расстояние между крестцово-подвздошным сочленением с одной стороны и гребнями лобковых костей с другой.

Ось таза проходит по воображаемой линии, соединяющей середины переднезадних размеров верхнего отверстия малого таза, полости малого таза и нижнего отверстия малого таза. Ось таза иначе называют проводной осью, или направляющей линией таза, чем подчеркивается, что она соответствует тому пути, по которому происходит движение головки плода во время родов. Ось таза выглядит в виде кривой линии, изогнутость которой более или менее соответствует кривизне тазовой поверхности крестца.

 

	1- прямой диаметр(анатомическая конъюгата) 2- поперечный диаметр 3- левый косой диаметр 4- правый косой диаметр
Рисунок 35. Схема размеров таза: а-плоскость входа в малый таз, б-плоскость выхода из малого таза

 

Скелет свободной нижней конечности

К костям свободной нижней конечности принадлежат: бедренная кость, надколенник, кости голени (большеберцовая, малоберцовая) и кости стопы.

Бедренная кость, femur (рисунок 36) - наиболее массивная и самая длинная среди длинных костей скелета. В ней различают тело, проксимальный и дистальный эпифизы. На проксимальном конце выступает в медиальном направлении и кверху головка бедренной кости. Головка имеет сферическую суставную поверхность, составляющую 2/3 поверхности шара. На ней видна небольшая ямка головки бедренной кости. За головкой следует суженная часть кости - шейка бедренной кости. На границе шейки и тела бедренной кости выступают два бугра: вверху и латерально расположен большой вертел, внизу и медиально находится малый вертел.

	А 1- головка бедренной кости 2- шейка бедра 3- большой вертел 4- межвертельная линия 5- малый вертел 6- диафиз бедренной кости 7- медиальный надмыщелок 8- латеральный надмыщелок Б 1- большой вертел 2- межвертельный гребень 3- ягодичная бугристость 4- латеральная губа 5- медиальная губа 6- подколенная поверхность 7- межмыщелковая ямка
Рисунок 36. Бедренная кость

Между большим и малым вертелами по задней поверхности бедренной кости проходит межвертельный гребень, по передней поверхности - межвертельная линия. Тело бедренной кости изогнуто; выпуклость обращена кпереди. Вдоль задней поверхности диафиза бедренной кости лежит шероховатая линия.

Дистальная часть диафиза расширяется и переходит в утолщенный и несколько уплощенный спереди назад дистальный эпифиз. Он оканчивается двумя суставными отростками - латеральным и медиальным мыщелками. Над ними, по боковой поверхности кости, возвышаются костные выступы - медиальный и латеральный надмыщелки. Между мыщелками сзади расположена межмыщелковая яма, спереди - суставная поверхность для сочленения с надколенником.

Как и в других длинных костях, внутри тела бедренной кости расположен мозговой канал.

Надколенник, patella располагается в толще сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Задняя поверхность ее покрыта гиалиновым хрящом; передняя поверхность шероховатая. Верхняя утолщенная часть надколенника является основанием, нижний заостренный конец - верхушкой.

Кости голени. В состав скелета голени входят большеберцовая, tibia и малоберцовая кости, fibula являющиеся длинными костями. В них различают тело, проксимальный и дистальный эпифизы.

Большеберцовая кость массивнее, чем малоберцовая, расположена медиально. Диафиз ее имеет трехгранную форму. Проксимальный эпифиз утолщен; боковые его части составляют медиальный и латеральный мыщелки. Между ними наводится межмыщелковое возвышение. С латеральной стороны эпифиза находится небольшая плоская суставная малоберцовая поверхность — место соединения с верхним концом малоберцовой кости. На передней поверхности эпифиза находится бугристость большеберцовой кости.

Дистальный эпифиз утолщен. С медиальной стороны выстоит направленный вниз костный отросток - медиальная лодыжка; с латеральной стороны располагается малоберцовая вырезка, место присоединения нижнего конца малоберцовой кости. Снизу большеберцовая кость несет нижнюю суставную поверхность, переходящую на медиальную лодыжку (суставная поверхность лодыжки).

	1-межмыщелковое возвышение 2-латеральный мыщелок 3-бугристость большеберцовой кости 4-задняя поверхность 5-латеральная поверхность 6- межкостный край 7-передний край 8-латеральная лодыжка 9-малоберцовая вырезка
Рисунок 37. Большеберцовая кость (латеральная поверхность)

Малоберцовая кость имеет на проксимальном конце головку, которая прилежит к суставной малоберцовой поверхности большеберцовой кости. Диафиз кости имеет трехгранную форму. Нижний эпифиз малоберцовой кости образует латеральную лодыжку, которая несет суставную поверхность лодыжки.

Кости стопы, ossa pedis. Стопа подразделяется на три отдела основу которых соответственно составляют кости предплюсны, кости плюсны и фаланги пальцев.

Кости предплюсны, tarsas составляют проксимальный отдел скелета стопы; они короткие по форме и располагаются в два ряда: проксимальный и дистальный.

Проксимальный ряд костей предплюсны представлен таранной и пяточной костями. Таранная кость расположена над пяточной костью и сочленяется со смежными костями голени и стопы. Сверху расположена суставная поверхность в форме блока; по бокам блока находятся плоские лодыжковые поверхности. Эти поверхности сочленяются с костями голени. Нижняя поверхность таранной кости имеет суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Спереди таранная кость имеет головку, сочленяющуюся с ладьевидной костью.

	1- пяточный бугор пяточной кости 2- тело пяточной кости 3- таранная кость, поверхность для сочленения с большеберцовой костью 4-опора таранной кости 5- головка таранной кости 6- кубовидная кость 7- ладьевидная кость 8- клиновидные кости 9- плюсневые кости 10- фаланги пальцев
Рисунок 37.Кости стопы тыльная поверхность

 

Пяточная кость - наиболее крупная из костей предплюсны. Верхняя ее поверхность обращена к таранной кости. Дистальная поверхность пяточной кости соприкасается с кубовидной костью. Кзади пяточная кость оканчивается массивным пяточным бугром, на который происходит опора заднего отдела стопы.

Дистальный ряд костей предплюсны представлен ладьевидной, тремя клиновидными и кубовидной костями. С медиальной стороны в дистальном ряду расположены ладьевидная и три клиновидные кости (медиальная, промежуточная и латеральная). С латеральной стороны расположена кубовидная кость.

Кости плюсны, metatarsus представлены пятью длинными по форме плюсневыми костями, в каждой из которых различают тело, головку и основание. Счет костей начинается с медиальной стороны (I - V плюсневые кости).

Фаланги пальцев, phalanges стопы по своему количеству и строению соответствуют фалангам пальцев кисти. Среди них различают проксимальные, средние и дистальные фаланги. Большой палец средней фаланги не имеет.

 

Развитие и возрастные особенности костей нижней конечности.

Тазовая кость развивается из 3 независимых костей: подвздошной, лобковой и седалищной. В области вертлужной впадины все 3 кости сначала соединяются хрящевыми прослойками, в которых в дальнейшем (к 16-18 годам) появляются добавочные точки окостенения. Сращение всех точек окостенения происходит в возрасте 20-25 лет. Таз как целое претерпевает изменения главным образом в отношении величины и формы. Однако половые различия, характерные для взрослых женщин и мужчин, начинают дифференцироваться с 8-10-летнего возраста – преобладание высоты таза у мальчиков и ширины таза у девочек.

Бедренная кость развивается из 5 точек окостенения. В начале второго месяца внутриутробного периода образуется точка окостенеия в диафизе кости. Вторичные точки возникают в различное время: в конце внутриутробного периода – точка окостенения нижнего эпифиза бедра, в конце первого – начале второго года – точка окостенения в хрящевой головке бедра, в 3 года – в хряще большого вертела и в возрасте 8 лет – в хряще малого вертела бедренной кости. Все эти костные образования срастаются с диафизом бедренной костив 16-20 лет. Надколенник образуется на основе хряща из одной точки окостенения на 2-м у девочек и на 4-м у мальчиков году жизни, процесс окостенения заканчивается к 16-20-му году жизни. Большеберцовая кость развивается из 4 точек окостенения: одной диафизарной, появляющейся на втором месяце внутриутробного периода, и трех вторичных, которые появляются: верхняя эпифизарная – на 9-м месяце внутриутробного периода, нижняя эпифизарная точка – на протяжении первого года жизни и третья – для бугристости большеберцовой кости – на 13-м году жизни. Сращение всех точек с телом кости происходит в различные сроки с 16-18 до 20-24 лет. Малоберцовая кость развивается из 3 точек окостенения: одной первичной, диафизарной, появляющейся в середине второго месяца внутриутробного периода (из нее образуются тело и участки эпифизов); двух добавочных, эпифизаршлх: нижней, появляющейся на первом году жизни, и верхней – на 3-5-м году жизни. Сращение эпифизарных точек с телом происходит: нижней – в 17-20 лет, верхней – в 19-21 год. Развитие костей стопы происходит следующим образом: таранная кость развивается из одной точки окостенения, которая появляется в последние месяцы внутриутробного периода; процесс окостенения длится до 8 лет. Пяточная кость образуется из двух точек окостенения, сращение которых происходит к 16-18 годам. Ладьевидная кость развивается из одной точки окостенения, которая появляется на 3-5-м году жизни. Клиновидные кости развиваются каждая из одной точки окостенения, при этом III начинает окостеневать к концу первого года, II – в 3 года и I – в 3-4 года. Кубовидная кость развивается из одной точки окостенения, которая чаще появляется перед рождением, реже – в возрасте 3-6 мес. Плюсневые кости, развиваются каждая из двух точек окостенения: основной и добавочной, вторичной. Окостеневают они к 4 годам и срастаются к 17 годам у девушек и к 20 у юношей. Фаланги развиваются из двух точек окостенения – основной, которая появляется в период от 3-го до 9-го месяца внутриутробного периода, и вторичной, возникающей к 4-му году, а их сращение происходит в период от 15 до 20 лет.

 

Анатомические предпосылки «классических» («типичных») переломов костей нижней конечности.

Перелом таза - это довольно распространенная травма, к тому же, потенциально опасная, так как в области таза расположены многие важные органы. В одной из двух основных групп риска, наиболее подверженных этой травме, находятся подростки, особенно те, которые активно занимаются спортом. Механизм травматического повреждения таза может быть различным. Но чаще всего это сдавление при автомобильных авариях, наездах на пешеходов, обвалах зданий, земли, падении с большой высоты. Изолированные переломы лонной или седалищной кости протекают обычно относительно благоприятно. Множественные переломы костей таза, разрывы лонного и крестцово-подвздошного сочленений являются тяжелыми травмами, сопровождающимися массивной внутренней кровопотерей в забрюшинное пространство и тазовую клетчатку. При них развивается картина тяжелого травматического шока, нередко имеется повреждение уретры и мочевого пузыря. Кроме того, риску перелома таза подвержены пожилые люди с остеопорозом. У людей с этим заболеванием перелом может случиться даже в результате незначительной травмы, которая для здорового человека прошла бы без следа. Такие травмы обычно не нарушают структурную целостность тазового кольца, но приводят к перелому отдельной кости.

Переломы бедренной кости по локализации различают: перелом проксимального конца бедренной кости; перелом диафиза; перелом в области дистального метаэпифиза бедренной кости. Повреждение проксимального метаэпифиза бедренной кости. Указанные повреждения возникают в результате падения с большой высоты на одноименный бок и при ударе непосредственно в область большого вертела. При переломах шейки бедренной кости наиболее частым осложнением является развитие асептического некроза головки бедренной кости. Изолированный перелом большого вертела бедренной кости возникает в результате прямой травмы при падении или ударе. Изолированный перелом малого вертела бедренной кости относится к отрывным переломам и возникает в результате кратковременного и резкого напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Наиболее типичным примером может служить повреждение, полученное при прыжке через спортивный снаряд с разведенными ногами. Перелом диафиза бедренной кости относится к наиболее частым повреждениям и локализуется в основном в средней трети. Повреждения данной локализации связаны как с прямой, так и с непрямой травмой. Чаще всего переломы возникают при падении с высоты или во время подвижных игр. Нередко перелом бедренной кости происходит в результате уличной травмы.

Переломы костей голени составляют около 10% всех переломов костей. Выделяют переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизов костей голени, лодыжек, переломы головки малоберцовой кости, отрывные переломы бугристости большеберцовой кости. Переломы дистального и проксимального концов костей голени являются внутри- и околосуставными. Переломы проксимального отдела большеберцовой кости возникают чаще вследствие дорожной-транспортной травмы. Переломы диафизов костей голени могут быть поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми. Повреждаются большеберцовая кость либо обе кости голени в результате ротации голени при фиксированной стопе, падения на ноги, в результате дорожно-транспортных происшествий.

Переломы лодыжек в большинстве случаев являются следствием непрямой травмы. Переломы лодыжек обычно сочетаются с разрывом капсулы и связок голеностопного сустава, часто одновременно происходит вывих — переломовывих в голеностопном суставе. Прямые травмы могут сопровождаться оскольчатыми переломами костей, образующих голеностопный сустав.

Переломы костей стопы встречаются достаточно редко. Стопа состоит из 26 костей, связанных между собой мелкими суставами и большим количеством связок. Таранная кость имеет особенности, отличающие ее от остальных костей стопы. Во-первых, через таранную кость на стопу передается давление всей тяжести человеческого тела. Во-вторых, таранная кость является единственной костью стопы, к которой не прикрепляется ни одна мышца. В-третьих, таранная кость играет значительную роль в формировании сводов стопы. Переломы таранной кости относятся к группе тяжелых повреждений костей стопы и нередко сочетаются с другими повреждениями (переломами лодыжек, вывихами стопы, переломами других костей стопы). Различают переломы тела, головки, шейки, латерального или заднего края таранной кости. Переломы таранной кости чаще являются результатом непрямой травмы (подворачивание стопы, прыжок, падение с высоты). Реже причиной повреждения становится сдавление стопы или прямой удар тяжелым предметом. Переломы плюсневых костей стопы, как правило, возникают в результате прямой травмы (падение тяжелого предмета на тыл стопы, сдавление стопы или переезд стопы колесом).