Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «определение диагноза и тактика ведения больного с ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК III»
Ситуационная задача:Вы – врач терапевт.
В отделение больницы поступил мужчина (78 л) в плановом порядке по направлению из ЛПУ.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика коронарной недостаточности
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Тактика ведения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «ИБС. Стенокардия напряжения III ФК итактика ведения»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______
№
| Критерии оценки шагов
| Оценка в баллах
|
Выполнил правильно
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
|
|
|
|
|
|
| Сбор жалоб и анамнеза
| 2,0
| 1,0
|
|
| Детализация симптомов болезни
| 1,0
| 0,5
|
|
| Определение факторы риска возникновения стенокардии
| 1,0
| 0,5
|
|
| Физикальное обследование
| 1,0
| 0,5
|
|
| Исследование сердечно- сосудистой системы
| 2,0
| 1,0
|
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| 1,0
| 0,5
|
|
| Назначение плана инструментального обследования
| 1,0
| 0,5
|
|
| Назначение плана лабораторного обследования
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация ЭКГ
| 2,0
| 1,0
|
|
| Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ и нагрузочный тесты
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация ЭХОКГ
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация общего анализа крови и мочи
| 1,0
| 0,5
|
|
| Интерпретация биохимического анализа
| 1,0
| 0,5
|
|
| Обоснование и формулировка клинического диагноза
| 2,0
| 1,0
|
|
| Определение тактики лечения
| 2,0
| 1,0
|
|
| ИТОГО баллов
|
|
|
|
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Мужчина 78 лет. Жалуется: на сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 5 минут возникающие при обычной физической активности: ходьба на 200 м, подъем по лестнице на 1 этаж и проходящие после прима изакета. Ночью и в состоянии покоя жалоб нет. Обычная физическая нагрузка не ограничена.
Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ
|
Уточнения характера боли
| Каков характер боли: сжимающие, давящие, колющие, жгучие?
| Сжимающие
|
Продолжительность болей
| Сколько длятся боли?
| продолжительность менее 5 мин
|
Чем провоцируются приступы боли
| С чем связано появление болей?
| с физической нагрузкой
|
Иррадиация болей за грудиной
| Отдают ли куда-нибудь боли?
| да, в левую руку
|
Чем купируются боли?
| Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли?
| проходит после приема изекета
|
Условия возникновения приступ стенокардии
| Когда возникает приступ стенокардии?
| при ходьбе на расстояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности в обычном темпе
|
В анамнезе: В 2013г перенес острый инфаркт миокарда. Периодически принимает кардикет, кардиомагнил. Получал стационарное лечение в ГКБ. Повышения АД не отмечает. Наследственность отягощена (отец страдал ИБС и умер в возрасте 52 лет от инфаркта). На протяжении 30 лет выкуривал по 2 пачке сигарет в день, данный момент не курит. Приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время
Объективно: рост 163 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. Дыхание свободное, ЧД 18 в минуту. Аускультативно: дыхание везикулярное,хрипов нет. Относительной границы сердца: левая граница по левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС 66 ударов в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной дуги.
Изменения ЭКГ, возникшие у больного в момент болевого приступа
Нагрузочный теста: во время тредмил-тест возник типичный приступ стенокардии, появилась депрессия ST до 2 мм в боковых грудных отведениях
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях. ( Фрагмент суточного мониторирования ЭКГ).
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДРлж – 5,5 см КСРлж- 3,5 см, Тзслж – 1,2 см, Тмжп-1,1 см. Конечно- диастолический размер правого желудочка – 2,6 cм. Гипо-акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. ФВлж -57%, дельта S- 28%.
ОАК
| ОАМ
| Биохимический анализ
|
эритроциты 3,8х1012/л
гемоглобин 135 г/л
ЦП 1,0
лейкоциты 8,6х109/л
с/я 68%
п/я – 2%
эозинофилы 2%
лимфоциты 24%
моноциты 4%
СОЭ 8 мм/ч.
| количество 100,0 мл,
удельный вес – 1020,
цвет – желтый,
лейкоциты – 2-3 в п/зр.
| Глюкоза – 5,3 ммоль/л
Холестерин 6,7 ммоль/л
ЛПНП – 3,5 ммоль/л
ЛПВП – 0,4 ммоль/л
Триглицериды – 2,8 ммоль/л
Креатинин – 112 мкмоль/л
Мочевая кислота – 360 мкмоль/л
|
Эталон ответов по клиническому случаю«ИБС. Стенокардия напряжения III ФК»
№
| Критерии оценки шагов
| |
| Сбор жалоб и анамнеза
| Проведен последовательно и систематизировано
|
| Детализация симптомов болезни
| Заданы вопросы для уточнения характера болей, продолжительность и иррадиации болей, эффект от приема изокета.
|
| Определение факторы риска развития атеросклероза коронарных сосудов
| Возраст, мужской пол, наследственность, курение, избыточный вес
|
| Физикальное обследование
| Выявлена повышенная масса тела,
проведено исследование на выявление периферических отеков
|
5.
| Исследование сердечно- сосудистой системы
| Измерение ЧСС, пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной тупости сердца, произведена аускультация сердца последовательно и правильно
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая характер боли: сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью менее 5 мин, возникающие при ходьбе на расстояние до 150 м и проходящие после прима изакета,
учитывая фактора риска и данный анамнеза - приступы носят постоянный характер, существуют 1,5 года, боли не учащались и не усиливались за последнее время:
ИБС. Стенокардии напряжения III ФК.
|
7.
| Назначение плана инстру-ментального обследования
| ЭКГ, ЭХОКГ, Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, нагрузочный тест
|
8.
| Назначение плана лабораторного обследования
| 1. Развернутый анализ крови; общий анализ мочи.
2. БХАК: мочевина, креатинин, глюкоза крови Липидный профиль, мочевая кислота
|
9.
| Интерпретация ЭКГ
| На ЭКГ, зарегистрированной в момент приступа, отмечаются смещение сегмента RS– Т ниже изолинии, отражающие развитие острой ишемии и повреждения в субэндокардиальных отделах миокарда.
|
10.
| Интерпретация результатов суточного мониторирования ЭКГ
| Выявлены: - нарушение коронарного кровоснабжения: депрессия сегмента ST до 0.2 мВ в левых грудных отведениях
|
11.
| Интерпретация ЭХОКГ
| Аорта склерозирована. Размеры правого и левого желудочков не увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Гипо-акинез заднее-боковой сегмент ЛЖ. Сократительная способность миокарда несколько снижена
|
| Интерпретация общего анализа крови и мочи
| Показатели в пределах нормы
|
| Интерпретация биохимического анализа
| Дислипидемия (повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП)
|
| Обоснование и формулировка клинического диагноза
| Диагноз ИБС, стабильная стенокардия напряжения III функционального класса. Постинфарктный кардиосклероз от 2013г. ХСН I.ФК 2
|
| Определение план лечения
| · Не медикаментозная терапия ( режим II, диета 10) Антиангинальная терапия (бета-адреноблокаторы нитропрепараты).
· Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота (АСК),
· Гиполипидемическая терапия(статины).
|
Выполнила: ассистент кафедры Усипбекова М.И.
Рецензент:Аймаханова Г.Т к.м.н., доцент кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №1
Сценарий обсужден и утвержден на заседании кафедры ВБ №1. Протокол №2, от 16.09.2015г.
Сценарий обсужден и утвержден на заседании КОП ВБ. Протокол №1, от 29.09.2015г.